高血压及其药物治疗课件

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1、高血压及其药物治疗 hypertension & therapy,主要内容,临床基础 高血压的治疗 治疗目标 治疗策略 非药物治疗 高血压的药物治疗 药物治疗原则 治疗高血压的药物 高血压的用药选择与合理用药 合并其他疾病的高血压治疗选择,2011-9-30,2,北京大学药学院 聂,临床基础,概念 流行病学 分类 病因和发病机制、病理生理 临床表现与并发症 诊断与评估 高血压相关危险因素,2011-9-30,3,北京大学药学院 聂,高血压(Hypertension, HTN),以体循环动脉压增高、周围小动脉阻力增高，同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征 最常见的心血管疾

2、病 非药物状态下3次，非同日多次重复血压测定所得的平均值 收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg,2011-9-30,4,北京大学药学院 聂,高血压,高血压是一个长期逐渐进展的慢性疾病，最终将导致心、脑、肾、血管病变 15-18年长期随访，因心、脑、肾并发症死亡31%，脑卒中占首位 研究显示，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险呈连续、独立、直接的正相关性 我国人群监测数据显示，心脑血管死亡占总死亡人数40%以上,2011-9-30,5,北京大学药学院 聂,我国人群死亡原因统计,Jiang He, Dongfeng Gu, Xigui Wu,Kristi Reynolds, et al

3、. Major Causes of Death among Men and Women in China. N Engl J Med 2005;353:1124-34.,2011-9-30,6,北京大学药学院 聂,我国人群死亡原因统计,Jiang He, Dongfeng Gu, Xigui Wu,Kristi Reynolds, et al. Major Causes of Death among Men and Women in China. N Engl J Med 2005;353:1124-34.,2011-9-30,7,北京大学药学院 聂,高血压,高血压一级预防 预防高血压的发生

4、高血压二级预防 预防治疗高血压，预防心脑血管疾病的发生 高血压三级预防 减少心脑血管病事件的死亡,2011-9-30,8,北京大学药学院 聂,流行病学,2011-9-30,9,北京大学药学院 聂,流行病学,2011-9-30,10,北京大学药学院 聂,流行病学,北方高于南方 沿海高于内地 男性高于女性,2011-9-30,11,北京大学药学院 聂,赵秀丽 陈捷 崔艳丽等.中国14省市高血压现状的流行病学研究J.中华医学杂志，2006，86（16）：1148,分类,原发性高血压（95%） 继发性高血压（1%5%） 肾脏疾病 肾实质性高血压（肾小球肾炎、糖尿病肾病等） 肾血管性高血压（肾动脉狭窄）

5、 内分泌疾病原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症 血管疾病多发性大动脉炎、主动脉缩窄,2011-9-30,12,北京大学药学院 聂,病因,遗传40% 环境60%遗传因素 主要基因显性遗传、多基因相关联遗传 父母无高血压病，子女发病几率3.1% 父母一方有，则28.3% 父母双方有，可达46% 同卵双生者，一致率90%,2011-9-30,13,北京大学药学院 聂,病因,环境因素 营养成分 高钠、低钾、高蛋白、饱和脂肪酸、酒 精神应激 其他因素 体重、年龄 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、胰岛素抵抗,2011-9-30,14,北京大学药学院 聂,病因,药物 肾上腺皮质激素 大量乙醇 安非他明/

6、食欲抑制药 环孢素和免疫抑制剂 红细胞生成素 甘草 非甾体抗炎药 口服避孕药 口服减轻充血药（伪麻黄碱）,2011-9-30,15,北京大学药学院 聂,发病机制,动脉血压 = 心输出量总外周血管阻力,（心脏功能状态、阻力血管收缩状态、血管充盈度）,年轻高血压 = 心输出量总外周血管阻力中年高血压 = 心输出量总外周血管阻力老年高血压 = 心输出量总外周血管阻力,2011-9-30,16,北京大学药学院 聂,发病机制,交感神经系统活性亢进,交感激活型,容量依赖型,肾素依赖型,肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,肾脏对水钠的调节,血管内皮功能异常,胰岛素抵抗,2011-9-30,17,北京大学药学院

7、 聂,RAAS,2011-9-30,18,北京大学药学院 聂,病理生理,心脏 左心室肥厚、扩大 向心性肥厚、离心性肥厚 心肌肥厚包括心肌细胞体积增大,间质增生 血管 结构改变 血管活性物质失衡 大中动脉： 内弹力膜增厚、平滑肌增厚、纤维组织增生 顺应性降低 小（微）动脉： 透明样硬化，决定总外周血管阻力的主要因素,2011-9-30,19,北京大学药学院 聂,病理生理,肾脏 肾小动脉硬化 早期细小动脉痉挛，晚期管壁缺氧、呈透明样变性 肾小管对缺血较肾小球敏感，肾脏受累的最早表现是夜尿增多；尿白蛋白、转铁蛋白亦是早期发现肾功能损害的敏感指标 脑 中小的动脉硬化（高血压脑血管最易受损，对缺血尤为敏

8、感）视网膜病变,2011-9-30,20,北京大学药学院 聂,临床表现,症状 头晕、头痛、头胀 乏力、失眠、工作能力下降等 体征 血压升高（随季节、昼夜、情绪等变化） 心脏杂音 并发症 高血压危象、高血压脑病、心、脑、肾、血管损害,患者的主观症状和血压升高的程度可不一致,2011-9-30,21,北京大学药学院 聂,诊断,非药物状态下3次，非同日多次重复血压测定所得的平均值 收缩压140mmHg 和（或） 舒张压90mmHg,2011-9-30,22,北京大学药学院 聂,血压测量,诊室血压 最常用 白大衣血压 动态血压 可评估短时变异和昼夜节律 避免白大衣效应 家庭血压 避免白大衣效应 增加治

9、疗依从性,2011-9-30,23,北京大学药学院 聂,诊断,1999年世界卫生组织和国际高血压学会(WHOISH)联合提出新的高血压分类和分级,2011-9-30,24,北京大学药学院 聂,诊断性评估,确定血压水平及其他心血管危险因素 判断高血压的原因，明确有无继发性高血压 寻找靶器官损害以及其他临床相关情况 靶器官损害：心、肾、血管、视网膜 其他临床相关情况：心、脑、肾、血管、视网膜疾病,2011-9-30,25,北京大学药学院 聂,影响预后的危险因素,心血管危险因素： 年龄（男55岁，女65岁） 吸烟 糖耐量受损和/或空腹血糖异常 血脂异常 TC220mg/dl或LDL-C130, HD

10、L-C40 早发心血管家族史 一级亲属发病年龄 50岁 腹型肥胖（男 90cm，女 85cm）或肥胖（BMI 28kg/m2) 靶器官损害 伴临床疾患,2011-9-30,26,北京大学药学院 聂,2011-9-30,北京大学药学院 聂,27,危险分层,2011-9-30,28,北京大学药学院 聂,高血压的治疗,治疗目标,降低血压，使血压降至正常范围 最大程度地降低心脑血管并发症的发生和死亡的总体危险,2011-9-30,30,北京大学药学院 聂,治疗策略,2011-9-30,31,北京大学药学院 聂,非药物治疗-生活方式干预,控制体重 （BMI25） 饮食：采用合理膳食 减少钠盐、减少膳食脂

11、肪、注意补充钾和 钙、多吃蔬菜和水果、限制饮酒 运动：增加体力活动 心理：减轻精神压力，保持心理健康 其它方面 不吸烟、不过量饮酒,2011-9-30,32,北京大学药学院 聂,药物治疗,治疗原则 四最一无,最低,药物之间无相互作用,最长,最大,最小,2011-9-30,33,北京大学药学院 聂,药物治疗原则,小剂量开始： 采用最小有效剂量，以获得可能的疗效，而使副作用降到最小。如有效，可根据年龄和反应逐步递增剂量，以获得最佳疗效。 尽量应用长效制剂： 为有效防治靶器官损害，要求一天24小时降压平稳，为达此目的，最好应用每天口服1次，药效可维持24h的长效制剂，可平稳有效地控制血压。,2011

12、-9-30,34,北京大学药学院 聂,药物治疗原则,适当联用降压药物： 为使降压效果增大，而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时，可采用两种或以上药物联合治疗 个体化治疗： 根据患者年龄、性别、体重、种族、靶器官受累情况、是否合并其他心血管危险因素或并存其他疾病(高血脂、冠心病、青光眼、肺心病等)、同时使用的药物、以前使用药物的副作用，对治疗的承受性来具体选择,2011-9-30,35,北京大学药学院 聂,临床上常用降压药物,利尿剂（Diuretics）,受体阻滞剂（Beta Receptor Blocker）,钙拮抗剂（Calcium Channel Blocker）,血管紧张素转化酶

13、抑制剂类（ACEI）,受体阻滞剂（Alpha Receptor Blocker）,复方制剂及其他类,2011-9-30,36,北京大学药学院 聂,血管紧张素受体阻滞剂（ARB）,高血压的药物治疗学习技巧,不同类别降压药除降低血压外，有不同的其他作用 同一类药物有其共同的作用，即类作用 同一类药的各药物之间作用有不同，即个体作用 对于不同病人药物的疗效或耐受性会有差别,2011-9-30,37,北京大学药学院 聂,Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788.,“ACEI/ARB/利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性

14、；同样明确的是,阻滞剂和CCB存在较大的异质性,不同药物差异很大”,2007AHA高血压冠心病降压治疗的建议,2011-9-30,38,北京大学药学院 聂,利尿剂(Diuretics),排钠利尿，使细胞外液容量减低 长期用药（34周后）血容量和心排出量降低 降压作用缓和 服药23周作用达高峰 适用于轻中度高血压 尤其适用于老年人单纯收缩期高血压或心力衰竭伴高血压的治疗 是难治性高血压的基础药物之一,2011-9-30,39,北京大学药学院 聂,利尿剂,排钾性利尿药：中效利尿剂 噻嗪类如氢氯噻嗪、环戊甲噻嗪、氯噻酮等 吲哒帕胺 袢利尿剂：强效利尿剂 呋塞米、依他尼酸、布美他尼 保钾利尿剂：低效利

15、尿剂 氨苯蝶啶、阿米洛利 醛固酮拮抗剂：低效利尿剂 螺内酯、伊普利同,2011-9-30,40,北京大学药学院 聂,噻嗪类-氢氯噻嗪,主要抑制远端小管前段和近端小管(作用较轻)对氯化钠的重吸收，从而增加远端小管和集合管的Na+-K+交换，K+分泌增多 口服26小时达最大作用，服药34周后作用达高峰 从最小有效剂量开始用药，以减少副作用的发生，减少反射性肾素和醛固酮分泌 主要作为复方制剂的组成,2011-9-30,41,北京大学药学院 聂,氢氯噻嗪的安全性,不良反应：与剂量和疗程有关 水、电解质紊乱：低钾血症、低氯性碱中毒或低氯、低钾性碱中毒、低钠血症 高糖血症 高尿酸血症 其他：过敏反应，血白

16、细胞减少或缺乏症等 定期监测血电解质、血糖、血尿酸等 相互作用： 肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素、两性霉素B(静脉用药)，能降低其利尿作用，增加发生电解质紊乱的机会，尤其是低钾血症,2011-9-30,42,北京大学药学院 聂,吲哒帕胺,商品名：寿比山等 结构类似噻嗪类，作用于远曲小管近段 不同于噻嗪类：可降低血管阻力和血管的反应性，提供利尿之外的抗高血压效应 口服24小时达最大作用，服药34周后作用达高峰 2.5mg,QD 副作用比较轻而短暂，剂量相关,2011-9-30,43,北京大学药学院 聂,袢利尿剂-呋塞米,速尿 利尿作用强，但没有动脉舒张作用 持续时间短，降压需用1天2-3次 用于合并肾功能不全、心衰、严重水肿,2011-9-30,44,北京大学药学院 聂,醛固酮拮抗剂,螺内酯，安体舒通 作用于远曲小管和集合管，对肾小管其他各段无作用，利尿作用较弱 具有额外的心血管靶器官保护作用 不良反应： 常见 高钾血症 胃肠道反应 少见： 抗雄激素样作用：男性乳房发育 低钠血症，神经系统症状等,