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1、常见膝部关节镜手术及术后康复程序,膝关节由骨、关节软骨、软组织（交叉韧带、半月板）关节腔内的骨液、关节囊、并有关节外的韧带加固而形成.半月板为纤维软骨盘，内外各一，分别位于股骨与胫骨内外髁之间，外侧呈“O”形. 半月板分为前角、体部、后角三部分，其间无明显分界.,膝关节解剖,半月板的血供主要来自边缘和骨膜关节囊相接处的血管及来自前后角附角部所进入的血管，其边缘侧的外1/3有血供，至游离缘逐渐减少，内1/3无血供，营养来自关节液。 前交叉韧带（ACL）起点位于股骨外髁髁间内侧面的后部、股骨干纵轴正后方的髁间窝内，止于胫骨上端髁间降起前部稍内侧及外侧半月板前角。 后交叉韧带（PCL）起点位于股骨内
2、髁外侧面的前部，止点位于胫骨关节面部分后下方的凹陷部。,关节镜手术,关节镜是一种观察关节内部的直径5mm左历的棒状光学器械。该器械从1970年开始推广应用。关节镜在一根细管的端部装有一个透镜，将细管插入关节内部，关节内部的结构便会在监视器上显示出来。因此，可以直接观察到关节内部的结构。 关节镜手术是通过切开皮肤数个“筷子”大小或更小的孔(5一10毫米)，将摄像头、手术器具伸人关节内，在显示器监视下，由医生操作，诊断和治疗各种关节疾病。,关节镜发展,关节镜的发展史是内镜发展史的一部分。东京大学的Kenji Takagi教授（1888-1963）被公认为是成功地将内窥镜用于膝关节的第一人。1931
3、年，直径3.5mm的1#关节镜研制成功，成为现代光学关节镜设备的雏形。在探索过程中，Takagi教授发明了12款具有不同视角，不同直径和不同聚焦能力的关节镜（1#到12#关节镜），还发明了与他的关节镜配套使用的活检钳和烧灼器。与此同时，在西方，Eugen Bircher（1882-1956）于1921年将Jacobeus腹腔镜和气体介质用于膝关节并称之为“关节内镜”。不幸的是，从1939-1945年，第二次世界大战严重阻碍了关节镜领域的发展。第二次世界大战之后，Kenji Takagi教授的学生Masaki Watanabe继承了他的研究工作。Watanabe是关节镜外科发展史中最重要的人物之
4、一，他继承和发展了关节镜理论和技术，改进了关节镜及操作系统，他研制的21#关节镜被认为是真正成功的能专门用于检查关节的内镜系统，使在关节镜下施行手术成为可能。因其在关节镜外科领域的杰出贡献，Watanabe被誉为“现代关节镜之父”。,上世纪70年代中期，随着光学、电子学和图象技术的发展并用于关节镜，关节镜及其操作系统不断得到改进，尤其是摄像系统的微型化，使术者摆脱了肉眼观察、操作困难的局面，电视监视器视野清晰，利于手术操作，促进了关节镜外科水平的提高，而手术技术的提高又促进了关节镜器械的改进和发展。时至今日，关节镜技术的概念已经发生了根本性的变化，关节镜早已不仅仅是一种辅助的关节检查手段，而是
5、关节外科和运动医学领域中主要的治疗手段。关节镜下手术及关节镜辅助的切开手术不仅成功地用于大多数膝关节伤病的诊治，而且已经越来越多地应用于肩、肘、腕、髋、踝等关节，手术范围不断扩大。在现代骨科中，关节镜手术已经成为不可或缺的日常手术。,手术适应症,目前国外可以诊治的关节包括：膝、肩、踝、肘、腕、颌、髋、掌指关节，甚至胸、腰椎关节。,作为膝关节镜手术的适应证是： 1膝骨性关节炎； 2膝变形性膝关节病； 3化脓性膝关节炎； 4膝关节结核； 5膝关节半月板损伤； 6膝关节前十字韧带损伤及后十字韧带损伤； 7膝关节关节游离体； 8膝关节类风湿性滑膜炎； 9风湿性关节炎； 10色素绒毛膜样滑膜炎； 11不
6、明原因的膝关节炎。,手术方法,动手术时，首先进行麻醉，再在膝盖部位开两个小孔。然后，从其中的一个孔将关节镜插入，观察关节的内部。再从另外一个孔插入内窥镜，用手术器械进行内部的手术。,手术的并发症：,1、感染 包括入路切口感染和关节内感染 2、关节内血肿 3、血栓性静脉静脉炎与肺栓塞 4、止血带麻痹 5、膝关节粘连 6、脂肪栓塞 7、其他 关节镜入口处脂肪液化坏死，伤口不愈合，切口疼痛，滑膜瘘等,(1)切口小不感染、皮肤瘢痕极小。 (2)手术创伤小，手术安全，可重复手术，不影响关节以后做其它手术。 (3)一次关节镜术可同时治疗多种疾病，如膝关节手术可同时进行关节清理术、滑膜皱壁切除术等。 (4)
7、适应症宽，它适用于关节内的各种各样病变。,优点：,禁忌症,膝关节周围的感染 关节骨内的瘤样病变 血友病患者慎用 关节僵硬（绝对禁忌症）,常见的膝关节镜手术,1.半月板损伤及康复程序2.交叉韧带损伤及康复程序,膝关节镜手术后康复指南虽然关节镜手术是微创手术，恢复迅速，但我们强调“手术成功只是成功了一半”，通过正确的功能锻炼来恢复膝关节的活动度和力量还是十分必要的。我们推荐您每天做两次或三次，每次20至30分钟的功能锻炼。以下指导能够帮助您更好地理解锻炼计划，这些练习会使您得到满意的效果。随着锻炼强度的增加，您可能会经历暂时的挫折，如果在特殊的锻炼活动后您的膝关节出现肿胀或疼痛，您应该减少或停止锻
8、炼，直到感觉好转。如果症状持续存在，应及时与医生联系。,一初级锻炼程序 腘绳肌收缩练习：仰卧或坐位，膝关节弯曲大约10度，用足跟向下蹬踩床面，使大腿后面的肌肉紧张。保持5秒钟，然后放松。重复10次。 2股四头肌收缩练习：俯卧位，小腿前方垫一毛巾卷或枕头。用踝关节向下压毛巾卷或枕头，尽量将腿伸直。保持5秒钟，放松。重复10次。,3直腿抬高练习：仰卧位，健侧膝关节屈曲，患侧膝关节伸直。慢慢抬起患肢，足跟距离床面约12厘米，保持5秒钟。继续抬高12厘米至24厘米，再保持5秒钟。然后与先前的程序相反，放下12厘米，保持5秒钟，再放下12厘米，回到起始位置。重复10次。 强化练习：开始练习前在踝关节上放
9、置沙袋等重物，从1公斤逐渐增加，4周后最大增至5公斤。,4提臀练习：仰卧位，收紧臀部肌肉。保持5秒钟后放松。重复10次。,5站立直腿抬高练习：站稳，必要时可抓住扶手，慢慢向前抬腿并保持膝关节伸直，再回到起始位置。重复10次。 强化练习：开始练习前在踝关节上绑缚沙袋等重物，从1公斤逐渐增加，4周后最大增至5公斤。,二中级锻炼程序 终末伸膝练习：仰卧位，膝关节下方垫一毛巾卷或枕头。伸直膝关节并保持5秒钟，然后慢慢回到起始位置。重复10次。 强化练习：开始练习前，在踝关节上绑缚沙袋等重物，从1公斤逐渐增加，4周后最大增至5公斤。,直腿抬高练习：仰卧位，健侧膝关节屈曲，患侧股四头肌收缩使膝关节伸直。
10、慢慢抬起患肢至足跟距离床面约12厘米，然后慢慢放回到床面并放松。重复10次，共做5组。 强化练习：开始练习前，在踝关节上绑缚沙袋等重物，从1公斤逐渐增加，4周后最大增至5公斤。,3半蹲练习：扶住一把结实的椅子或床架，脚距离椅子或床架20厘米左右。背部挺直，慢慢弯曲膝关节向下蹲。不要完全蹲下，也不能超过90度。保持510秒钟，慢慢站直并放松。重复10次。 4股四头肌牵拉练习：站立位，患侧膝关节屈曲，将足跟拉向臀部，要感觉到大腿前面受到牵拉。保持5秒钟。重复10次。,三高级锻炼程序 1单腿部分屈膝练习：站立位，扶住椅背支撑身体。健侧膝关节弯曲，患侧足部踩平，足趾抓地以保持平衡，慢慢屈膝降低身体，然
11、后再站直回到起始位置，放松。重复10次。注意这项练习不能过度。,2前向踏步练习：站立位，前方放一高15厘米的板凳。患侧迈步踏上板凳，健侧腿跟上，再以相反顺序回到起始位置。重复10次。随着锻炼强度的增大增加板凳的高度。,侧向踏步练习：站立位，侧方放一高15厘米的板凳。患侧迈步踏上板凳，健侧腿跟上，再以相反顺序回到起始位置。重复10次。随着锻炼强度的增大增加板凳的高度。,4终末伸膝练习：坐位，患侧小腿及足跟放在板凳上。伸直膝关节，保持5秒钟，再慢慢回到起始位置。重复10次。,5腘绳肌牵拉练习：仰卧位，屈曲髋关节，双手在膝关节上方抱住大腿。慢慢伸直膝关节直到感觉膝关节后面紧张。保持5秒钟，放松。重复
12、10次。再做另外一侧。如果没有感觉到牵拉，就将髋关节再屈曲一些。练习时不能摆动，要保持稳定。延长牵拉时间可获得最好的效果。 6靠墙腘绳肌牵拉练习：靠门仰卧，患侧腿抬起，伸直膝关节，将足跟靠在墙面上，健侧膝关节屈曲，使臀部贴向墙壁。当感觉到膝关节后面紧张时再伸膝，保持5秒钟，放松。重复10次，再练习另一侧。身体离墙壁越近，牵拉的效果就越好。,7蹬车练习：如果您能够进行蹬自行车练习，将座椅调高至足部刚刚能踩到踏板并能完成一次蹬车循环。将阻力定为“轻”并逐渐增加到“重”。可以每天蹬10分钟，也可以逐渐增加练习时间，从每天蹬1分钟直到每天蹬20分钟。,四行走与跑步行走是手术后恢复中期（手术2周后）极好
13、的功能锻炼。但为避免膝关节受到冲击和震荡，手术后68周内不能跑步。行走和跑步都应循序渐进。,.膝关节半月板损伤：,年龄原因：40岁以后随着年龄的增大，膝关节半月板的含水量逐渐减少，以至于半月板的弹性降低，有些因滑膜炎性改变波及而发生黏连，活动度较差，在关节活动时半月板弹性应变及分解缓冲中应力作用减弱极易发生撕裂或磨损。老年人膝关节退行性病变关节面不够时，其弹性和旋转能力大大降低，也极易发生半月板损伤。外伤原因：外伤导致的半月板损伤多因从事重体力劳动或长期进行激烈运动的青少年。半月板损伤主要机制是膝关节半屈曲时，当体重穿过关节发生研磨及劈裂的力量，半月板卡在股骨髁与胫骨平台之间，突然的伸直和旋转
14、而造成损伤。半月板损伤后发生变性失去正常弹性，不能起到稳定关节，震荡吸收作用并由原来对股骨髁部半月板区关节软骨的保护作用为对它的啃挫剪切和磨损，使关节软骨面发生软化龟裂，剥脱缺损。反过来损伤的软骨对半月板产生相同的损伤，形成恶性循环，这样半月板及软骨损伤变性逐渐加重而继发关节变性。,症状,多数有明显外伤史。急性期膝关节有明显的疼痛，肿胀和积液，关节屈伸活动障碍，急性期过后，肿胀和积液可自行消退，但活动时关节仍有疼痛，尤以上下楼、上下坡、下蹲起立、跑、跳等动作时疼痛更明显，严重者可行走不行或屈伸功能障碍，部分病人有“交锁”现象，或在膝关节屈伸时有弹响。,检查方法,1疼痛部位 麦氏试验（回旋挤压试
15、验） 强力过伸或过屈试验 侧压试验 单腿试验 重力试验 研磨试验 线检查 膝关节镜检查,1疼痛部位：检查时将膝置于半屈曲位，在膝关节内侧和外侧间隙，沿胫骨髁的上缘（即半月板的边缘部），用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛如在按压的同时，将膝被动屈伸或内外旋转小腿，疼痛更明显，有时还可触及到异常活动的半月板 麦氏试验（回旋挤压试验）：患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝尽量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、内旋、或内收、内旋或内收、外旋，逐渐伸直出现疼痛或响声即为阳性，根据疼痛和响声的部位确定损伤的部位 强力过伸或过屈试验：将膝关节强力被动过伸或过屈，如半月板前部损
16、伤，过伸可引起疼痛，如半月板后部损伤，过屈可引起疼痛 侧压试验：膝伸直位，强力被动内收或外展膝部，如有半月板损伤，患侧关节间隙因受挤压引起疼痛,单腿试验：用单腿持重从站立位逐渐下蹲，再从下蹲位站起，健侧正常，患侧下蹲或站起到一定位置时，因损伤的半月板受挤压，可引起关节间隙处疼痛，甚至不能下蹲或站起 重力试验：病人去侧卧位，抬起下肢作膝关节主动屈伸活动，患侧关节间隙向下时因损伤的半月板受挤压而引起疼痛；反之，患侧关节间隙向上时，则无疼痛 研磨试验：病人取俯卧位，膝关节屈曲，检查者双手握住踝部将小腿下压同时作内外旋活动，损伤的半月板因挤压和研磨而引起疼痛；反之，如将小腿向上提再作内外旋活动，则无疼
17、痛 线检查：拍照线正侧位片，虽不能显示出半月板损伤情况，但可排除其它骨关节疾患 膝关节镜检查：通过关节镜可以直接观察半月板损伤的部位、类型和关节内其它结构的情况，有助于疑难病例的诊断,手术方法 常规髌韧带内、外侧小切口, 分别呈30插入膝关节镜和操作器械, 常规探查关节。半月板缝合由内向外缝合, 锉修半月板裂伤缘。MAXON 可吸收缝线在系列半月板导向管引导下, 由特制长缝合针经半月板裂伤部内侧进针, 呈30经对侧裂伤部、关节囊滑膜层、纤维层、皮下及皮肤穿出, 将缝线一端带出皮肤。同法间隔0. 3 0. 5 cm 缝合半月板裂伤部, 将缝线的另一端带出皮肤, 根据半月板裂伤的范围, 确定缝合针数。缝合完成后, 于缝线下方皮肤作一小切口, 经皮下将缝线拉至关节囊外, 分别打结。膝关节屈曲20位支具固定。术后当日鼓励患者行踝泵, 股四头肌收缩活动。并逐渐进行床边康复, 术后2 周在支具保护下开始行膝关节主动活动训练, 并开始逐渐肢体负重。术后6 周去除支具功能康复。,
