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1、特殊人群高血压的处理,*,目录 CONTENTS,*,老年高血压,一,1、临床特点（1）收缩压增高，脉压增大：老年单纯收缩期高血压占高血压的60%，随着年龄增长ISH的发生率增加，同时脑卒中的发生率几句升高。老年人脉压与总死亡率和心血管事件呈显著正相关。（2）血压波动大，血压“晨峰”现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压增多。体位性低血压定义为：在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压下降20mmHg,或舒张压下降10mmHg，同时伴有低灌注的症状，如头晕或晕厥。老年收缩期高血压伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位性低血压。老年餐后低血压定义为：餐后2h内没1
2、5min测量血压，与餐前比较SBP下降20mmHg，或餐前SBP100mmHg，餐后90mmHg，或餐后血压下降轻但出现心脑缺血症状。老年人血压波动大，影响治疗效果，血压急剧波动时，可显著增加心脑血管事件发生的危险。（3）血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降超过10%或超过20%，导致心脑肾等靶器官损害的危险性增加,2、诊断标准年龄65岁血压持续升高，或3次以上非同日坐位收缩压140mmHg或 舒张压90mmHg，可定义为老年高血压若收缩压140mmHg,舒张压90mmHg,则定义为老年单纯收 缩期高血压,3、治疗老年高血压试验汇总分析表明：降压治疗可使脑卒中减少40%，心血管事件减
3、少30%，降低心脑血管的发病率和死亡率平均降低收缩压10mmHg和舒张压4mmHg，脑卒中的发生风险降低30%，心脑血管死亡率降低13%，70岁以上老年人、脉压增大或存在心脑血管并发症者获益等多高龄老年高血压降压治疗可降低总死亡率和脑卒中等（HYVET试验），我国完成syst-china、stone的临床试验均表明，钙拮抗剂治疗老年人高血压可减少脑卒中的发生率,*,4、老年人降压目标,血压应降至150/90mmHg以下，如果能够耐受应降至 140/90mmHg以下对于80岁以上老年人，降压目标应在150/90mmHg， 目前尚不清楚血压降至140/90mmHg以下是否有更大收益对于降压耐受性好
4、的患者，应积极进行降压治疗,*,5、老年人理想降压药物的选择,符合条件：平稳有效 安全、不良反应少服药简便、依从性好,常用五大类降压药均可选用，对于合并前列腺肥大或使用其他降压药血压控制不理想者，受体阻滞剂亦可应用,收缩压高而舒张压不高甚至低的ISH患者治疗有一定难度， 如何处理目前没有明确证据，建议：舒张压60mmHg，收缩压150mmHg，观察暂不用药物治疗收缩压在150-179mmHg，可谨慎给予小剂量降压药收缩压180mmHg，则给予小剂量降压药治疗,*,儿童及青少年高血压,二,1、血压特点和流行现状儿童高血压以原发性高血压为主，表现为血压轻中度升高，没有明显临床症状与肥胖密切相关，5
5、0%的儿童高血压伴有肥胖队列研究显示，43%的儿童高血压20年后发展为成人高血压，而儿童血压正常人群发展为成人高血压比例仅为9.5%儿童原发性高血压最突出的靶器官损害为左心室肥厚，占儿童高血压的10-40%,2、诊断标准与成人血压测量不同，儿童与青少年常规测量坐位右上臂肱动脉血压选择合适的袖带对于儿童血压的准确测量非常重要，理想袖带的气囊宽度应至少等于右上臂围的40%，气囊长度至少包绕上臂围的80%，气囊宽度与长度的比值至少为1:2儿童与青少年舒张压读数国内外尚不统一，考虑到我国儿科教学和临床一直采用K4（柯世音第四时相）为舒张压，建议实际测量中同时记录K4和K5目前国际上统一采取P90、P9
6、5、P99作为诊断“正常高值血压”、“高血压”和“严重高血压”的标准,表14为2010年依据我国11余万儿童青少年血压调查数据制定出中国儿童青少年血压参照标准,*,3、儿童高血压的分级、评估,对于个体而言，只有经过3次及以上不同时间测量血压水平P95方可诊断为高血压高血压程度分级：高血压级：P95-P995mmHg；高血压级：P995mmHg；儿童中白大衣高血压现象较为常见，可通过动态血压监测加以鉴别对儿童高血压评估包括：高血压的病因，血压水平的真实性，靶器官损害及程度，其他心血管疾病及并发症,*,4、儿童及青少年高血压的治疗,非药物治疗：控制体质量，延缓BMI的上升；增加有氧锻炼，减少静态活
7、动时间；调整饮食结构，建立健康饮食习惯药物治疗：出现高血压临床症状，继发性高血压，出现高血压靶器官的损害，糖尿病，非药物治疗6个月以上无效者用药原则：从单一用药、小剂量开始ACEI或ARB类和钙离子拮抗剂类在标准剂量下不良反应较少，通常作为首选利尿剂作为二线药物常与其他药物合用，解决水钠储留及肾性继发高血压受体及受体阻滞剂多用于严重高血压和联合用药,*,妊娠高血压,三,1、患病率及定义患病率：妊娠合并高血压的患病率占孕妇的5-10%，其中70%是与妊娠有关的高血压，30%为妊娠期即存在的高血压分类：慢性高血压、妊娠期高血压、先兆子痫慢性高血压：妊娠期即证实存在或妊娠前20周即出现的高血压妊娠期
8、高血压： 妊娠20周以后发生的高血压，不伴有明显蛋白尿，妊娠结束后血压可恢复正常先兆子痫：发生在妊娠20周以后的血压升高伴有临床蛋白尿（24h尿蛋白300）重度先兆子痫：血压160/100mmHg，有大量蛋白尿，并出现头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和实验室异常，常合并胎盘功能异常,2、降压治疗的策略 轻度妊娠高血压非药物限制：限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松是妊娠合并高血压安全和有效的治疗方法，应作为药物治疗的基础 妊娠期降压用药不宜过于积极，治疗的目的是保证母子安全和妊娠顺利进行接受非药物治疗后，血压150/100mmHg时开始药物治疗，治疗目标是将血压控制在130-140/80-90mmH
9、g 血压轻度升高的先兆子痫，由于其子痫发生率仅0.5%，不建议常规应用硫酸镁，但需要密切观察血压和尿蛋白变化及胎儿状况。,*,重度妊娠合并高血压：治疗目前是最大限度降低母亲的患病率和死亡率，严密观察的情况下，应明确治疗的持续时间、降压目标、药物选择和终止妊娠的指证，建议静脉应用硫酸镁，密切观察血压、腱反射和不良反应，确定终止妊娠时机,降压药物的选择： 常用静脉药物包括拉贝洛尔、硫酸镁； 口服药物包括：受体阻滞剂、阿米洛利、肼屈嗪或钙离子拮抗剂 硫酸镁是严重先兆子痫的首选药物 妊娠期间禁用ACEI或ARB,*,急性脑卒中的血压处理,四,急性脑卒中的血压处理缺乏临床试验足够证据，仅供参考建议如下：
10、急性缺血性脑卒中溶栓前血压应控制185/110mmHg，急性缺血性脑卒中发病24h内血压升高的患者应谨慎处理，除非收缩压180mmHg或舒张压100mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，一般不予降压，降压的合理目标：24h血压降低约15%，有高血压病史且正在服用降压药者，如神经功能平稳，可于脑卒中后24h开始降压。,急性脑卒中的血压处理不尽相同：如第七版内科学要求急性脑卒中的患者血压230/130mmHg时开始降压，而指南规定收缩压180mmHg或舒张压大于等于100mmHg时开始降压,*,收缩压200mmHg或平均动脉压150mmHg,要考虑持续静脉滴注给药，积极降压，血压监测频率为1次/5min收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg,并有颅内压增高证据者，考虑监测颅内压，用持续或间断静脉给药如无颅内压升高的证据，考虑间断或持续的静脉给药轻度降压（平均动脉压110mmHg,目标血压160/90mmHg)，密切观察病情变化。,谢谢,谢谢,
