产科并发症ppt课件

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1、产后出血,产后出血的定义,胎儿娩出后,24小时内阴道出血量500ml 。 剖宫产时超过1000ml. 24小时内阴道出血量1000ml 。 有人认为:红细胞压积减少10%以上 居我国产妇死亡原因的首位。,产后出血的原因,1、子宫收缩乏力占首位 (1)全身因素:产妇精神紧张,恐惧;临产后镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂过多使用,体质虚弱或合并慢性病等。(2)产科因素:产程过长,体力消耗太大;并发症如前置胎盘,胎盘早剥,妊高症,贫血,宫腔感染等可使子宫肌水肿或渗血,影响收缩。(3) 子宫因素:子宫肌纤维过分伸展(多胎,羊水过多,巨大儿),子宫肌层损伤(剖宫产史,肌瘤挖出后,产次过多,过频造成肌纤维损

2、伤),子宫 肌肉发育不良或病变(子宫畸形或肌瘤等),2、胎盘因素,(1)胎盘滞留:膀胱充盈使子宫收缩不协调造成已剥离胎盘滞留宫腔,胎盘嵌顿。胎盘剥离不全:第三产程过早牵拉脐带或按压子宫,影响胎盘正常剥离,胎盘已剥离部位血窦开放而出血。 (2)胎盘粘连或植入:粘连胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层,而植入则时穿入宫壁肌层。和多次刮宫或宫腔感染有关。 (3)胎盘部分残留:部分胎盘小叶或副胎盘残留宫腔,影响子宫正常收缩和缩复,造成产后出血。,3、软产道损伤:胎儿过大,胎儿娩出过快,软产道静脉曲张,外阴水肿,软产道组织弹性差而产力过强或手术产都会使会阴、阴道、宫颈撕裂,甚至子宫下段破裂,引起出血。 4、凝血功能

3、障碍:胎盘早剥或妊娠高血压疾病,宫内死胎滞留过久及羊水栓塞等。因损坏的胎盘及蜕膜组织或进入血液循环的羊水产生大量凝血活酶,激活凝血系统,引起DIC。 表现持续阴道流血,血液不凝,止血困难,全身多部位出血及血小板计数,凝血时间,纤维蛋白原异常。,临床表现,主要为阴道流血过多及头晕、面色苍白、烦躁、皮肤湿冷、脉搏细数、脉压缩小等失血引起休克相应症状和体征。 1.胎儿娩出后立即发生出血:考虑软产道损伤 2.数分钟后出现出血:考虑胎盘因素,产后出血的治疗,一、宫缩乏力 按摩子宫 (massage) 缩宫素(oxytocin) 益母草注射液 前列腺素(prostaglandins):米索欣母沛的用法:

4、宫腔填塞纱条(uterine packaging) 局部8字缝扎 子宫动脉结扎(artery ligation)或髂内动脉结扎 B-Lynch子宫缝合 子宫动脉栓塞(embolization),用法用量,起始剂量:250g(1ml)欣母沛无菌溶液(一支); 用药间隔:根据病情需要,间隔15分钟多次注射; 总剂量不得超过2mg(8支),自然分娩者 宫体注射:脐下2-3横指腹壁处常规消毒后针刺达宫体,回抽无回血后,直接注入子宫肌层; 宫颈注射:阴道窥器暴露后,在宫颈2点和11点处回抽无回血后,分别注入1/2药液; 臀部深部肌肉注射; 剖宫术:- 直接注射在子宫体上,注射部位,欣母沛Vs催产素,欣母

5、沛和催产素的比较,在子宫前后壁缝线加压子宫,手术操作简单易行,止血效果立即显现,可免于子宫切除,保留生育能力,称为B-Lynch缝线术。应用至今未发现有明显的并发症。首次报道的5个病例中有2例再次生育。 适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血,普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例。,B-Lynch子宫缝合,手术步骤,麻醉下打开腹壁,行子宫切口或剖宫产术后打开原子宫下段切口。 探查宫腔并清宫,将子宫托出腹部切口,再次辨认出血点,若为子宫乏力和凝血功能异常性渗血,胎盘床大量出血,则先试用两手加压估计B-Lynch缝合潜在的成功机会。,手术步骤,用7圆针,穿刺子宫切口距右侧3cm的右下

6、缘3cm,2号肠线穿过宫腔至切口上缘距侧方4cm进针;肠线拉至宫底可见加压于宫底距宫角约34cm;肠线由宫底垂直绕向后壁,与前壁相同的部位进针至宫腔,水平进针至左侧后壁,将肠线垂直通过宫底至子宫前壁,如同子宫右侧的部位进针于左侧子宫切口的上下缘;子宫表面从前壁至后壁可见两条肠线,在子宫体的两侧。,手术步骤,两条肠线在双手加压的协助下牵拉,达到加压止血的目的。 由助手加压子宫体,术者将切口上下缘的缝线结扎,并缝合关闭子宫切口。 严重的前置胎盘,在施行B-Lynch缝线前,应在前后壁作8字缝合。,失败1例为因双胎行选择性剖宫产,术中失血少,但术后发生宫缩乏力性产后出血,应用药物和手法按摩不奏效,出

7、血约2000ml后再次进腹行B-Lynch缝合术。术中发生低血压性休克和DIC,缝合后仍有不凝血流出,遂行全子宫切除术。,各地应用B-Lynch的情况,有人行B-Lynch缝合治疗剖宫产后难治性产后出血,共13例,其中6例为前置胎盘,7例为宫缩乏力,均采用手法按摩、催产素、卡前列腺素治疗后无显效,即采取B-Lynch缝合术。 其中10例缝合后立即止血,2例中央性前置胎盘缝合后出血明显减少但胎盘剥离面仍有缓慢出血,予结扎胎盘侧子宫动脉上行支后出血控制。,术后随访成功病例均未再出现活动性阴道流血,恢复情况良好,术后42天超声检查示子宫恢复良好、切口愈合佳,恶露均已净。 所有患者术后均无特殊不适主诉

8、。,应用体会,对于难治性宫缩乏力性产后出血有显效,缝合方法简单迅捷,即刻奏效,经济成本低,可保留子宫和生育功能,便于推广。 对于前置胎盘引起的产后出血有一定的疗效,必要时可加用单侧子宫动脉上行支结扎。 和以往常采用的宫腔纱条填塞术相比,方法更简单,更迅速,且不增加潜在感染机会,患者不需承担抽取纱条术时再出血的危险。 对于有适应症的患者,建议在药物和手法加强宫缩无效后尽早采取该术式,一旦出血时间长、并发DIC、休克后成功几率降低。,羊 水 栓 塞,羊水栓塞(amniotic fluid embolism) 是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起肺栓塞、过敏性休克和弥漫性血管内凝血肾功能衰竭或

9、骤然死亡等一系列严重症状的综合征。为极其严重的分娩并发症,可发生在足月分娩和妊娠10-14周钳刮术时,死亡率高达60以上,是造成孕产妇死亡的主要原因之一。 近年来研究认为,羊水栓塞主要是过敏反应,建议命名为妊娠过敏反应综合症。,一、定 义,羊水栓塞大多急性发病。不在短期内死亡者,可出现出血不止,血液不凝,身体其他部位如皮肤、粘膜、胃肠道或肾出血,继之出现肾功能衰竭,此种类型为迟发性羊水栓塞。其中迟发性羊水栓塞约占10 % ,表现为产后凝血功能异常。,羊水及其内容物进入母血循环的三个必备条件: 胎膜已破 宫颈内膜静脉损伤或子宫壁血窦开放 子宫收缩强、子宫内压力高过期妊娠易致胎儿窘迫,羊水浑浊刺激

10、性强,易羊水栓塞。,二、病 因,三、 病理生理变化,1 、羊水中有形物质(胎粪、粘蛋白、鳞状上皮胎脂)为致敏原母亲过敏性休克。,、,2、羊水中的有形颗粒物质(如胎儿角化上皮细胞、毳毛 )进入母血循环肺动脉栓塞,肺高压形成心力衰竭,1)羊水有形成分栓塞肺内小动脉 2)羊水中的促凝物质形成纤维蛋白及血小板血栓,使肺小血管堵塞狭窄 3)肺小动脉内的栓塞反射性刺激迷走神经兴奋,引起支气管痉挛 以上三个原因形成肺动脉高压,肺水肿,导致右心扩张右心衰,1)羊水中含丰富的凝血物质(类似组织凝血活酶III因子)进入母血后易引起DIC。一旦发生 DIC, 血中大量凝血因子消耗,使血管中纤维蛋白沉着,血中纤维蛋白

11、原下降。 2)羊水中又含纤溶活酶,使高凝状态迅速转入纤溶状态。因此发生血液不凝而发生严重的产后大出血。(血小板减少、凝血酶原时间延长、纤维蛋白原减少),3、羊水中的促凝物质(具有凝血活酶的作用)引起DIC (见图),四、 临床表现,典型病例发病急剧而凶险,主要表现为突然发生的心肺功能衰竭和休克,出血及急性肾衰竭。临床表现分为三阶段。,(1) 肺动脉高压和心肺功能衰竭期:,在分娩前后短时间内, 产妇突然发生寒战、呛咳、气急、烦躁不安, 继之出现咳嗽、呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷、心率快、脉弱、血压下降, 肺部有湿性罗音 迅速至休克状态。 发病急促者可在数分钟内死亡。,(2) 弥漫性血管内凝血(DI

12、C) 期: 常表现为产后大出血、血不凝、全身出血倾向如黏膜、皮肤、胃肠道和泌尿道出血、 伤口和针眼出血。 (3) 急性肾功能衰竭期: 在患者出现心、肺功能衰竭时即可出现少尿、无尿,如度过心肺功能衰竭和DIC期,少尿、无尿仍然存在,提示患者已进入急性肾功能衰竭期。,六、诊 断,(一)发病诱因:胎膜早破、宫缩强、产程短、高年初产妇、经产妇 (二)临床表现:血压骤降或心脏骤停,急性缺氧如呼吸困难,发绀或呼吸停止,凝血机制障碍,或无法解释的严重出血。 (三) 辅助检查,(三)、辅助检查,1、血涂片找羊水有形成分 经股静脉或颈静脉插管取下腔静脉或上腔静脉血510ml ,离心沉淀或静置沉淀后取上下两层间的

13、有形成分涂片染色镜检。见到毳毛、鳞状上皮细胞或脂肪细胞可确诊羊水栓塞。,2、 凝血功能障碍检查,DIC 的诊断指标包括: 血小板计数10 109 / L; 纤维蛋白原150g/ L ; 凝血酶原时间15 秒; 血浆鱼精蛋白副凝试验(3P 试验) 阳性; 纤维蛋白降解产物(FDP) 80g/ ml ; 优球蛋白溶解时间120 分钟。,3、影像学检查 1) 床旁X线检查: 胸片检查见到双肺弥散性点片状浸润影,沿肺门周围分布,伴右心扩大。 2) CT 检查: 出现脑栓塞的病例通过头颅CT 检查可协助诊断。 3)床旁心电图或心脏彩超检查:提示右心房、右心室扩大,左心室缩小,ST段下降。 4、死亡后诊断

14、 1) 抽取右心室血液找羊水有形成分。 2) 尸体解剖,可见肺水肿、肺泡出血,主要脏器如在肺、胃、心、脑等血管及组织中或心内血液离心后找到羊水有形物质。约有50 %的病例可在子宫或阔韧带血管内见到羊水有形成,七、治疗,治疗原则:一旦怀疑羊水栓塞,立刻抢救。抗过敏,纠正呼吸循环衰竭,改善低氧血症,抗休克,防DIC,防肾衰。,1 、纠正缺氧 面罩给氧或气管插管正压给氧,保证供氧以改善肺泡毛细血管缺氧状况,预防及减轻肺水肿,改善心、肺、肾等重要脏器的缺氧状况。2、建立静脉通路,监测中心静脉压、肺楔压,3、抗过敏:分娩前后突然出现羊水栓塞前驱症状,在改善缺氧同时 应立即给予大剂量肾上腺皮质激素。如地塞

15、米松2040mg 或氢化可的松100 200mg 快速静滴,再用300-800mg 静滴。4 、解除肺动脉高压(不解除肺高压,缺氧无法解决,心衰休克亦难回逆) 1)阿托品 12mg ,每1530 分钟静脉滴入1次, 至症状好转为止 。 2)氨茶碱 250mg 稀释于25 %葡萄糖10ml 静脉缓注。,5、DIC 治疗,肝素钠:用于治疗羊水栓塞早期的高凝状态,尤其在发病后10分钟内使用效果更佳。在应用肝素时以试管法测定凝血时间控制在15分钟左右。肝素过量有出血倾向时,可用鱼精蛋白对抗,1mg鱼精蛋白对抗肝素100U。 1)可疑DIC:肝素12.5-25mg静推30-60分钟.潘生丁200-400

16、mg. 2)DIC诊断明确时: 肝素25-50 mg静推30-60分钟. 补充凝血物质:新鲜血、血浆、纤维蛋白原,凝血酶原复合物400-800u,血小板、冷沉淀。 慎用止血药物,6、抗休克扩容可选用低分子右旋糖酐溶液, 每24 小时内输入量勿超过1000mL。对失血者最好补充新鲜血。血容量已补足而血压仍不稳定者, 可 选用多巴胺 2040mg静脉点滴。 7、纠正酸中毒 首次静脉点滴5 %碳酸氢钠100200m1 , 24 小时后再酌情补充,最好能根据血气分析结果补碱。,8、 防治心功能衰竭 注意控制输液量,必要时予毛花苷丙0. 20. 4mg 滴入。9、防治肾功能衰竭 抗休克同时注意肾血流量,血容量未补充前不用或慎用缩血管药物。 10、预防感染 静脉点滴无肾脏毒性的广谱抗生素预防感染。,11.产科处理 若发生于胎儿娩出前,应积极改善呼吸循坏功能,防止DIC,抢救休克,待好转迅速结束分娩。在第一产程发病者剖宫产终止妊娠;第二产程发病者阴道助产,并密切观察子宫出血情况。若发生产后出血,经积极处理仍不能止血者,应行子宫切除,以减少胎盘剥离面开放的血窦出血,争取抢救时机。,

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