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1、,类风湿性关节炎病人的护理,2,3,概 述,类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种主要侵犯关节，以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要特征的全身性自身免疫性疾病。,我国RA的患病率为0.32%-0.36%，任何年龄均可发病，以35-50岁为发病高峰。女性高于男性约2-3倍。,对称性，多为外周性关节疼痛、肿胀、久之关节畸形、早期有游走性的关节肿痛和运动障碍；晚期出现关节僵硬和畸形，导致关节功能丧失。,4,病 因,5,发病机制,抗原（感染因子） T淋巴细胞的识别和活化 免疫反应 产生抗体 关节炎症反应和破坏,6,病 理,基本病理改变：滑膜炎 造成关节畸形的主要病
2、理基础：绒毛，又称血管翳 血管炎：类风湿结节,7,临床表现,关节表现,功能障碍,晨僵,疼痛 肿胀,8,临床表现之关节表现,晨僵患者晨起后或经过一段时间停止活动后，病变关节出现僵硬，活动受限，影响翻身、扣衣扣、握拳等活动，需经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失，称为晨僵。持续时间至少 1 小时者意义较大。 晨僵出现在 95 以上的 RA 患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比， 它常被作为观察本病活动指标之一 。,9,临床表现之关节表现,关节疼痛往往是RA最早症状,易受累的关节依次为腕关节近端指间关节掌指关节跖趾关节其次是膝 ( knee ) 踝( ankle ) 肘( elbow )肩( sho
3、ulder )等.RA很少侵犯远端指间关节.,10,临床表现之关节表现,多呈对称性、持续性疼痛，时轻时重，伴有压痛,11,临床表现之关节表现,常见RA手关节畸形有五种:尺侧偏移( ulnar deviation )天鹅颈畸形( swan-neck deformity )钮扣花畸形( boutonniere deformity )槌状指畸形( mallet -finger deformity )望远镜手( opera-glass hand ),12,临床表现之关节表现,尺侧偏移( ulnar deviation ),右手尺侧偏斜畸形,因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均以掌指关节为轴心
4、，向小指一侧偏斜，导致手的“之”字形。,13,临床表现之关节表现,14,临床表现之关节表现,天鹅颈畸形( swan-neck deformity ),表现为掌指关节屈曲，近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲。从侧面看上去，很像鹅的颈部。,15,临床表现之关节表现,16,临床表现之关节表现,表现为近端指间关节完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲位，远端指间关节过伸。,钮扣花畸形( boutonniere deformity ),17,临床表现之关节表现,18,临床表现之关节表现,第、手指关节呈天鹅颈样畸形 第手指关节呈纽扣花样畸形,19,临床表现之关节表现,槌状指畸形( mallet -finger
5、deformity ),指伸屈肌腱不完全撕裂，使肌腱延长，而形成远端指间关节的屈曲畸形。,20,临床表现之关节表现,21,临床表现之关节表现,望远镜手( opera-glass hand ),因掌指骨骨端骨质大量吸收，以致手指明显缩短，手指皮肤有明显“风琴样”皱纹，手指关节松弛不稳，且有异常的侧向活动。受累手指可被拉长或缩短，好像古老的望远镜。,22,全身表现,类风湿结节,干燥综合症 及其他表现,类风湿血管炎,临床表现之关节外表现,23,临床表现之关节外表现,全身表现大部分病人起病缓慢，在出现明显的关节症状前可有乏力、全身不适、发热、纳差等症状。少数病人起病较急剧，在数天内出现多个关节的症状。
6、,24,类风湿结节,是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者 多位于关节隆突部及受压部位（肘部、关节鹰嘴突、骶部）的皮下 大小不一、质硬、无压痛、对称性分布 多发生在RA晚期和有严重的全身症状的患者，提示本病的活动,临床表现之关节外表现,25,临床表现之关节外表现,26,27,类风湿血管炎,多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者 累及中、小动脉，有时包括小静脉 其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果 可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等 是疾病严重的表现,临床表现之关节外表现,28,临床表现之关节外表现,29,临床表现之关节外表现,干燥综合症：3040病人出现，
7、表现为口干 眼干、肾小管酸中毒 贫血：小细胞低色素性原因：疾病本身非甾体抗炎药引起的胃肠道出血弗尔他（Felty）综合症：RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。 肾脏损害：肾淀粉样变性,30,实验室及其他检查,血液学检查关节滑液检查关节X线检查类风湿结节活检,31,诊断要点,1987年美国风湿病协会（ACR）提出的修订标准被广泛采用。1、晨僵至少一小时（持续6周）2、3个或3个以上关节肿胀（持续6周）3、腕、掌指关节或近端指间关节肿（持续6周）4、对称性关节肿（持续6周）5、皮下结节6、手X线改变（至少有骨质疏松或关节腔间隙的变窄）7、类风湿因子阳性（滴度1：20）凡以上
8、7条中具备4条或4条以上者可确诊类风湿关节炎,32,病例分析,患者，男，45岁，2012年10月入院。患者既往体健，发病前1周（2010年12月底）曾有发热（38）咳嗽，经抗生素治疗3天体温降至正常。2011年1月初，间断出现双肩、肘、膝和足拇趾关节痛，无肿胀和活动受限，服吲哚美辛等药物几天关节痛可缓解，但易复发。2012年6月底相继出现双手、腕、踝、足拇趾关节和右膝关节持续性疼痛和肿胀、但无明显关节活动受限，晨僵1小时，不伴发热、皮疹和指端变色。家族中无类似疾病患者，为进一步诊治入院。,33,病例分析,体格检查：T36，P84次/分,R18次/分,BP97/67mmHg。神志清楚，检查合作，
9、双手食指及左手中指和小指近端指间关节，左手食指和中指及右拇指和小指掌指关节，双腕、右膝和踝及双足拇趾跖趾关节均有肿胀和压痛，双腕关节背伸轻度受限，双膝关节活动时有摩擦音，右手肘可见皮下结节。 实验室及其他检查 ：ESR13mm/h，RF176Ku/L，CRP20mg/L，抗核抗体阴性，血尿酸和肝、肾功能均正常。双手X线片见左手食指和中指关节间隙变窄，其他部位无异常，双膝关节正常。,34,医疗诊断,类风湿性关节炎,一个以上的关节炎持续超过6周； 有手PIPJ和MCPJ及腕关节关节炎； 对称性关节受累； 1小时晨僵史； RF阳性； 受累手关节的X线病变符合类风湿关节炎。,35,治疗要点,姑息性手术
10、,手术治疗,一般治疗,左半结肠切除术,乙状结肠切除术,药物治疗,糖皮质激素,非甾体类抗炎药,治疗原则,急性期休息，关节制动,恢复期进行关节的功能锻炼和理疗,改变病情抗风湿药,关节置换,滑膜切除手术,36,一般治疗,急性期休息，关节制动,急性期休息，关节制动,恢复期进行关节的功能锻炼和理疗,37,药物治疗,38,药物治疗 之 镇痛抗炎药,通过抑制环氧化酶（COX），减少前列腺素的生物合成而呈现抗炎作用。 分类水杨酸类（阿司匹林）吲哚类（消炎痛、奇诺力）吡唑酮类（保泰松）苯羧酸类（芬必得、萘普生）邻氨苯甲酸类（双氯芬酸）昔康类（美洛昔康、萘丁美酮）昔布类（西乐葆）,39,药物治疗 之 镇痛抗炎药,
11、副作用（1）消化系统：胃肠道反应、肝毒性 （2）肾毒性： 间质性肾炎 （3）血液系统：血细胞和凝血障碍 （4）水盐代谢：水钠潴留 （5）神经系统：5%，头痛、头晕、耳鸣、耳 聋失眠、感觉异常等 （6）其他：如皮疹、哮喘 应注意胃肠道副作用，不能两种同时用。,40,药物治疗 之 镇痛抗炎药,塞来昔布COX -2特异性抑制剂,41,药物治疗 之 慢作用抗风湿药,改善病情药：抗疟药，金制剂，青霉胺，柳氮磺胺等细胞毒药物：甲氨蝶呤、环磷酰氨，雷公藤等起效时间缓慢，1-3个月起效，6-12月作用达到高峰，具有改善病程的作用。,42,药物治疗 之 慢作用抗风湿药,抗疟药 对早期、轻型RA疗效好。 用法 氯
12、喹4mg/kg.d，羟氯喹6mg/kg.d 3-6个月起效，若4-6个月无效者，应停用 副作用 少、轻 （1）胃肠不适：（2）皮疹： （3）眼病：视网膜炎（与剂量、时间有关） （4）偶有：神经系统症状 （5）其它：心脏受损、肌无力、粒细胞和再障,43,药物治疗 之 慢作用抗风湿药,甲氨喋呤(MTX) 作用机制：叶酸合成拮抗剂，干扰核苷酸代谢而阻断了DNA合成；同时可抑制抗体反应和某些炎症介质释放。 临床应用：7.520mg，QW，多口服。为治疗RA的经典用药之一，用药68周，病情可缓解，并可长期使用。 毒副作用：(1)纳差，口腔炎等，可加叶酸片缓解，并不影响疗效。(2) 肝酶升高，尤其是嗜酒、
13、病毒性肝炎、肥胖(脂肪肝)、糖尿病者易出现。 (3)血细胞减少。(4)其他：增加感染机会，脱发等。故需要每月检查血、尿常规；每3个月检查肝、肾功能。,44,药物治疗 之 慢作用抗风湿药,来氟米特（LET）- 爱若华（Leflunpmide） 新型免疫调节药 抑制二氢乳清酸脱氢酶来抑制嘧啶核苷酸合成途径，最终抑制淋巴细胞的激活及增生副作用 胃肠道不适 皮疹、脱发 神经系统症状 白细胞下降 肝酶升高,45,药物治疗,其他云克（锝-亚甲基二磷酸盐） 帕夫林 白芍总苷胶囊（TGP）正清风痛宁（青藤碱）等,46,药物治疗 之 糖皮质激素,糖皮质激素：强的松,甲强龙等 最强的抗炎药，对关节肿痛、抗炎、消炎
14、止痛作用迅速 但效果不持久，对病因、发病机理毫无影响，一旦停药短期内即复发 长期应用导致严重副作用，仅限于严重血管炎引起关节外损害而影响器官功能者，或者经NSAIDS、慢作用药治疗效果不好、症状重、影响日常生活者。,47,药物治疗 之 糖皮质激素,副作用骨质疏松 感染 代谢紊乱 消化系统 内分泌系统 神经系统 其它患者可出现满月脸、水牛背、躯干肥胖、四肢瘦小向心性肥胖等体态改变，还可出现痤疮、多毛、皮肤紫纹,48,药物治疗 之 糖皮质激素,49,外科手术治疗,滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术,50,RA病人的护理,一）有废用综合征的危险：1.讲解后果，取得配合。2.观察病人症状
15、。3.晨僵护理 ：（1）晨起用热水浸泡僵硬的关节。（2）睡眠时戴弹力手套保暖。（3）疼痛者可服消炎止痛药,51,RA病人的护理,4.休息与体位：急性活动期限制关节活动，保持关节功能位，不宜绝对卧床。5.预防关节废用：症状控制后，鼓励早下床活动，但活动要适度。,52,RA病人的护理,6.用药护理：（1）遵医嘱服药。（2）饭后服药。（3）观察药物副作用。（4）观察药物疗效。,53,RA病人的护理,二）预感性悲哀：与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关。 心理护理：与病人接触中要和蔼，采取心理疏导、鼓励等方法，告诉病人不良心态对康复不利，应鼓励病人自我护理。 建立社会支持：提供合适的环境使病人表达悲哀，尽量减少外界刺激，积极参与集体活动，建立社会支持网。 对关节畸形致残的病人鼓励发挥健康肢体的作用。,54,RA病人的护理,饮食的护理宜给予足量的蛋白质、高维生素、营养丰富的饮食、宜清淡、易消化，忌辛辣、刺激性食物。,55,RA病人的护理,慢性疼痛的护理措施 告知患者卧床休息，急性期限制受累关节活动，保护关节 给予心理护理，减轻患者心理压力，缓解紧张情绪注意保暖，避免寒冷，潮湿加重关节疼痛，指导患者起床时用温水洗脸、手，晚上用热水泡脚,56,
