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1、无发作 与 癫痫治疗的目标,Byung In Lee, M.D.Department of Neurology Yonsei Univ. Col. Med. SEOUL, KOREA,癫痫治疗的目标,“生活质量”正常化 无发作- 去除 “癫痫标签” 避免 “治疗中急性副作用”- 一个影响生活质量的很重要的因素 控制共患疾病 - 癫痫常有很多合并症,发作和生活质量 癫痫与其他疾病,Vickrey, Epilepsia 1994,46,49,52,55,58,61,总体,生命质量,情绪,良好,社会,功能,情绪作用l,精力/,疲乏,疼痛,躯体作用,躯体,功能,健康,感知,无发作,先兆,发作,高血压/
2、糖尿病,心脏病,无发作：癫痫治疗的最终目标,可以“正常的”生活改进生活质量例如：工作、驾驶、无心理恐惧、安全 避免癫痫反复发作的风险：认知和 社会心理问题，身体伤害，死亡率等。 减少神经损伤 / 改进药物抵抗?,癫痫治疗流程,诊断癫痫,AEDs治疗,初次单药,第二个单药或者 第一个联合,DRE最低标准( 30%),手术可以控制 ( 15%),非手术可控癫痫,发作缓解 (60%80%),外科手术,继续药物试验 二联、三联、多药,其他可选择的治疗 VNS, CC, 生酮饮食 等.,发作缓解 ( 50%),发作缓解 ( 20%),无发作 (5%15%),如何达到治疗目标? - 抗癫痫药物治疗 -,A
3、ED治疗最新进展 目前AED治疗现状 无发作的策略,AEDs 治疗: I. 最新进展,新AEDs的介绍 运用循证医学证据 -临床试验和meta分析- 指南- 专家的观点 生活质量和合并症问题,(I )新型抗癫痫药物介绍,Pregabalin,NEW OLD, 多种抗痫机制 更好的药代动力学 较少的药物相互作用 更好的耐受性 副作用的多样性 价格更高,新型抗癫痫药物的一般特性, 新型抗癫痫药物：作用机制,Perucca (Epilepsia 2005 : 46 : suppl. 4), 新型抗癫痫药：安全性和毒性,缺乏严重的肝脏和血液系统的不良事件,传统抗癫痫药,单药治疗,多药治疗,可比的随机对
4、照试验,CBZ, PHT, VPA ESM(仅失神发作),由于药物相互作用和更多的副作用被淘汰,新的抗癫痫药物,混合疗法,加药试验,合理的多要疗法,单药治疗的随机对照试验 TGB(失败),严重的副作用 (FBM, VGB),mono vs duotherapy in 1st drug failure,LTG, TPM, OXC LVT(?), GBP(?),适应症 VGB in West综合征 TPM in SMEI LTG in 失神 LTG/TPM in LGS LVT in 肌阵挛,AED发展的过程,新型抗癫痫药物加用治疗试验Meta分析 (Marson et al., 1997, 20
5、01 ; Otoul et al., 2005), 疗效 TPM = LVT TGB, OXC, ZNS LTG GBP TPM = LVT LTG, GBP (P OXC, TPM (PCBZ,新诊断的癫痫病人中单药治疗的比较,以循证为基础的抗癫痫药物治疗,生活治疗和共患疾病的问题, QOL : 整体的健康和日常的功能 QOL ; 患者无发作 = 一般人群 反复发作患者一般人群(Leidy et al., 1999) 生活质量低下的相关因素- 抑郁, AEDs的不良事件- 担心发作, 焦虑, 羞耻感, 自我控制 - 发作频率 (?),癫痫生活质量 (Gilliam et al. ; 2002
6、, 2004, 2005), 合并症 癫痫更高的发病率和患病率 - 癫痫的病因学- 癫痫和药物治疗的结果 药物选择的重要因素 - 隐晦的疾病和共患病- 神经精神共患病- 生理学的共患病,抗癫痫药物疗法 : I. 最近进展 - 总结 -,AEDs,特征 - 机制, - AEs, - 概况 - 药理学, 致畸作用 - 费用, etc,循证医学 - 随即对照试验, - Meta分析 - 指导方针,专家观点,共患病,个体依赖 的药物选择,生理社会因素,监测AEs/Szs,最佳治疗,QOL 评价,病因, EEG,综合征, 发作种类 频率和严重性,癫痫,病人,抗癫痫药物疗法 : II. 目前状况, Gla
7、sgow Observational Study (Kwan and Brodie, 2000) 新治疗的病人 (n=470)- 对第一个单药治疗有效者 : 222 of 470 (47%)- 对第二个单药治疗有效者 : 61 of 248(24.6%)- 对第三个或多药疗法有效者 : 18 of 187 (9.6%) 第三个单药治疗 - 6 of 187 (3.2%) 两种药治疗 - 12 of 187 (6.4%)第一个单药治疗失败者(n=248)- 副作用 (n=98, 39.5%) - : 42 pts (43%)- 失效 (n=113, 45.6%)- : 12 pts (11%)-
8、 其他原因(n=37, 14.9%) - : 23 pts (62%),抗癫痫药物疗法 : II. 目前状况, Glasgow Observational Study (Mohanraj and Brodie, 2000),新治疗病人 : n=780,有效者 n=504 (65%),无效者 n=276 (35%),发作反复者 n=105 (21%),对照 n=63 (60%),未对照 n=42 (40%),缓解 n=462 (59%),难治性病人 n=318 (41%),* 有效者 : 无发作 1yr * 治疗后无发作 : 245 pts (31.4%),(Mohanraj and Brodi
9、e, Eur J Neurol 2006),发作发生的先兆因素,抗癫痫药物疗法 : II. 目前状况, 一个三级转诊中心的 观察(Semah et al., 1998) n=2,200患者大于等于 16岁(只有8% 第一次癫痫发作) 无发作 1年45% 预后因素- 癫痫综合征 (P0.001)- 出现MRI 病变 (P0.001) : 25% (vs 42%)- 特异的病变 (P0.001)- 癫痫持续时间(P0.001)OR for RE : 1.3 at addition of each 10 years in duration- 发作时的年龄 (P0.001)OR for RE : 1.
10、2 at decrease of each 10 years in age- 癫痫区的部位 : TLE vs Ex-TLE(20% vs 36%, P0.001)TLE without HS vs Ex-TLE(33% vs 37%, NS),Semah et al., Neurology, 1998,Semah et al., Neurology, 1998,抗癫痫药物疗法 : II. 目前状况,无发作比例 : 新治疗的病人 65%在第三级转诊中心 45%最初的单药治疗 50% 对第二个药物的反应 随第一次治疗失败的原因而不同 - LOE : 1020%, - AEs : 4050% 耐药性
11、 : 第二个药物的失败所提示 通常在 AEDs 治疗后出现- 开始有效者中只有 10% 以后出现耐药性 预后因素 : 癫痫综合征 损伤部位的特征 癫痫发作的基线、频率、密度 治疗的早晚 其他：持续时间、起病年龄、智力低下、精神病、多种发作类型以及神经系统缺陷等,抗癫痫药物治疗 : III. 达到无发作的策略,1. 第一轮治疗 单药治疗原则 准确诊断癫痫综合征，发作类型和病因学是必要的 药物选择 - 以癫痫、抗癫痫药物和病人的特点的完美结合为基础 - 评估预后因素可能影响药物的选择例如,更坏的预后因素倾向于新型抗癫痫药物-广谱抗癫痫药对于多重类型的发作或者不能分型的癫痫 剂量：低剂量其实缓慢加量
12、- 80% 无发作见于应用低于或等于平均剂量的AEDS-滴定到的最大耐受量是与疗效、药物毒性和潜在的发作聚合相关的,0,20,40,60,80,100, 400, 600, 800, 1200, 1600, 500, 1000, 1500, 2000, 3000, 100, 200, 300, 400, 600,卡马西平,丙戊酸,拉莫三嗪,累积患者的百分比,日剂量 (mg),200,200,50,卡马西平 (n=88),丙戊酸 (n=58),拉莫三嗪(n=48),无发作患者首用药的剂量,Kwan P and Brodie MJ. Epilepsia 2001;42:1255-60,托吡酯剂量对
13、照研究 (Arroyo et al., 2005), 新诊断PE/GTCs患者使用托吡酯50毫克和400毫克随机双盲对照临床研究(n=470),托吡酯: 无发作时间,83%,76%,71%,59%,P=0.005,P=0.001,% Patients Seizure Free,Arroyo, 2005,托吡酯剂量对照研究 (Arroyo et al., 2005),托吡酯的临床疗效与血药浓度呈剂量相关性 4-10g/ml (100mg-300mg/天)的血药浓度可以达到托吡酯单药治疗的最高疗效。 血药浓度超过 10g/ml 增加的疗效是有限的,托吡酯单药治疗研究 6 岁患者中的双盲随机对照试验,基线 6 Months*,49%,44%,44%,(N) (210) (199) (126) (78),% Patients,
