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1、护理业务查房,大连医科大学附属二院 内分泌科,病例简介,王xx 女 27岁 已婚 患者以“烦躁易怒、心悸、乏力3个月,发现眼球突出2个月”为主诉。3个月前无明显诱因出现双眼睑水肿且出现烦躁易怒、心悸、乏力,未在意,未诊治。2个月前逐渐出现双眼球突出,无复视,眼球运动有疼痛,有手抖、多汗、无明显多食,体重未见明显下降。1周前患者视力下降伴复视,双眼不能闭合,有眼干、眼涩、无异物感。遂就诊于我院内分泌科。 既往无慢性病史及食物药物过敏史。 否认家族相关遗传病史,护理评估,双侧甲状腺肿大,双侧对称,随吞咽上下移动,质韧,未触及结节,无压痛,未触及震颤。双眼球明显突出,双眼裂增宽、不能完全闭合。眼颤(
2、+)手颤(+)舌颤(+),未见胫前黏液性水肿。,辅助检查阳性结果,眼部CT:双侧眼肌略增粗、突眼STSH 0.01mIU/ml(0.51-4.94mIU/ml)FT3 11.24pmol/L(3.5-6.5pmol/L)FT4 26.47pmol/L(12-22pmol/L),治疗,二级护理,低碘饮食,监测心率。 参芪扶正日一次静点,改善乏力症状,硒酵母调节免疫,监测血常规、肝生化等指标。 眼科会诊,明确突眼程度、眼底及视神经。 甲状腺彩超、甲状腺摄碘率检查以明确病情。,查体,双侧甲状腺肿大,双眼不能闭合,瞬目减少,双眼辐轴不良,双眼球可向各方向运动,双眼向下看时可见白色巩膜,眼球向上看时额纹
3、不可皱起,活动性评分6分,为重度Graves眼病。,护理诊断及护理措施,有组织完整性受损的危险 与突眼、甲状腺肿大有关,多与病人交谈,鼓励病人表达自己感受,听愉快的音乐。指导患者眼部护理,预防眼睛受到刺激,常使用眼药水,佩戴有色眼镜,睡觉或休息时,抬高头部,定期眼科角膜检查。告知患者严禁用手挤压甲状腺以免加重病情。,营养失调 :低于机体需要量 与代谢率增高大于摄入有关,给予高蛋白、高维生素饮食,以保持摄入足够热量,避免刺激食物,减少粗纤维饮食。嘱患者卧床休息定期监测体重,制定饮食计划。指导正确用药,并按时按量服用,不能自行停药。,活动无耐力 与基础代谢率增强、蛋白质分解增加有关,病室环境:提供
4、安静的休息环境,保证患者的睡眠充足。病情稳定时,指导患者做一些适当地功能锻炼活动。必要时协助患者完成生活护理。,潜在并发症:甲亢危象,避免诱因,指导患者自我心理调整,避免感染,严重精神刺激等诱发因素。病情监测,观察神志、体温、呼吸、脉搏、血压的变化若发现发热(T39)严重乏力、烦躁多汗、心悸,心率达140次/分等应警惕甲亢危象,及时报告医生,采取紧急处理。呼吸困难应采取半卧位,立即吸氧,体温过高物理降温。,护理措施,饮食护理 高热量饮、高蛋白、高维生素饮食,补足热量和糖。 饮水2000-3000ml 禁忌刺激性食物及饮料,以免引起病人精神兴奋。 避免使用含碘的食物和药物,护理措施,活动与休息
5、环境:安静、凉爽 适当活动,以不感到疲劳为度,协助患者完成生活的自理。,护理措施,病情观察 精神状况、手指震颤 甲状腺肿大 眼征,护理措施,突眼的护理 保护眼睛 按医嘱使用药物 高枕卧位和限制钠盐的摄入 定期眼科检查,以防角膜溃烂造成失明,Graves眼病相关知识,ATA分级(美国甲状腺协会Graves眼病分级),分级 眼部症状和体征 0 (N) 无症状和体征 1 (O) 仅有体征,无症状 2 (S) 软组织受累(既有体征又有症状) 3 (P) 突眼(18mm) 4 (E) 眼外肌受累 5 (C) 角膜受累 6 (S) 视力丧失,Graves眼病病情评估,Graves 眼病临床活动状态评估,基
6、础代谢率测定,基础代谢率%=(脉率脉压)111正常值为10%20%30%为轻度甲亢 30%60%为中度甲亢 60%以上为重度甲亢,病例简介,王xx 女 27岁 已婚 患者以“烦躁易怒、心悸、乏力3个月,发现眼球突出2个月”为主诉。3个月前无明显诱因出现双眼睑水肿且出现烦躁易怒、心悸、乏力,未在意,未诊治。2个月前逐渐出现双眼球突出,无复视,眼球运动有疼痛,有手抖、多汗、无明显多食,体重未见明显下降。1周前患者视力下降伴复视,双眼不能闭合,有眼干、眼涩、无异物感。遂就诊于我院内分泌科。 既往无慢性病史及食物药物过敏史。 否认家族相关遗传病史,主诉,烦躁易怒、心悸、乏力3个月,发现眼球突出2个月,
7、现病史,患者3个月前无明显诱因出现双眼睑水肿,有烦躁易怒、心悸、乏力,无明显怕热,未在意,未诊治。2个月前逐渐出现双眼球突出,无复视,眼球运动有疼痛,有手抖、多汗、无明显多食,体重未见明显下降。1周前患者视力下降伴复视,双眼不能闭合,有眼干、眼涩、无异物感。,既往史,否认高血压、冠心病、糖尿病史,个人史,生于原籍,久居本地,家族史,否认家族相关遗传病史,临床症状,烦躁易怒、心悸、乏力,无明显怕热。 手抖、多汗无明显多食。 双侧甲状腺肿大,双侧对称,随吞咽上下移动,质韧。 双眼球明显突出,不能完全闭合。 眼颤(+)手颤(+)舌颤(+),专科检查,双侧甲状腺肿大,双侧对称,随吞咽上下移动,质韧,未
8、触及结节,无压痛,未触及震颤。双眼球明显突出,双眼裂增宽、不能完全闭合。眼颤(+)手颤(+)舌颤(+),未见胫前黏液性水肿。,辅助检查,眼部CT:双侧眼肌略增粗、突眼STSH 0.01mIU/ml(0.51-4.94mIU/ml)FT3 11.24pmol/L(3.5-6.5pmol/L)FT4 26.47pmol/L(12-22pmol/L),治疗,二级护理,低碘饮食,监测心率。 参芪扶正日一次静点,改善乏力症状,硒酵母调节免疫,监测血常规、肝生化等指标。 眼科会诊,明确突眼程度、眼底及视神经。 甲状腺彩超、甲状腺摄碘率检查以明确病情。,查体,双侧甲状腺肿大,双眼不能闭合,瞬目减少,双眼辐轴
9、不良,双眼球可向各方向运动,双眼向下看时可见白色巩膜,眼球向上看时额纹不可皱起,活动性评分6分,为重度Graves眼病。,护理诊断及护理措施,有组织完整性受损的危险 与突眼、甲状腺肿大有关,多与病人交谈,鼓励病人表达自己感受,听愉快的音乐。指导患者眼部护理,预防眼睛受到刺激,常使用眼药水,佩戴有色眼镜,睡觉或休息时,抬高头部,定期眼科角膜检查。告知患者严禁用手挤压甲状腺以免加重病情。,营养失调 :低于机体需要量 与代谢率增高大于摄入有关,给予高蛋白、高脂肪、高维生素饮食,以保持摄入足够热量,避免刺激食物,减少粗纤维饮食。嘱患者卧床休息定期监测体重,制定饮食计划。指导正确用药,并按时按量服用,不
10、能自行停药。,活动无耐力 与基础代谢率增强、蛋白质分解增加有关,病室环境:提供安静的休息环境,保证患者的睡眠充足。病情稳定时,指导患者做一些适当地功能锻炼活动。必要时协助患者完成生活护理。,潜在并发症:甲亢危象,避免诱因,指导患者自我心理调整,避免感染,严重精神刺激等诱发因素。病情监测,观察神志、体温、呼吸、脉搏、血压的变化若发现发热(T39)严重乏力、烦躁多汗、心悸,心率达140次/分等应警惕甲亢危象,及时报告医生,采取紧急处理。呼吸困难应采取半卧位,立即吸氧,体温过高物理降温。,护理措施,饮食护理 高热量饮、高蛋白、高维生素饮食,补足热量和糖。 饮水2000-3000ml 禁忌刺激性食物及饮料,以免引起病人精神兴奋。 避免使用含碘的食物和药物,护理措施,活动与休息 环境:安静、凉爽 适当活动,以不感到疲劳为度,协助患者完成生活的自理。,护理措施,病情观察 精神状况、手指震颤 甲状腺肿大 眼征,护理措施,突眼的护理 保护眼睛 按医嘱使用药物 高枕卧位和限制钠盐的摄入 定期眼科检查,以防角膜溃烂造成失明,