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1、1,1,护理质量持续改进,2,汇报内容,以案例说明护理质量如何持续改进 如何收集整理相关资料,3,案例,DVT1例，确诊后科室立即汇报护理部 护理部与医务科立即到科室进行现场调研分析及处理,4,调研分析及处理,1、立即协调相关治疗工作，将患者的损害降到最低 2、立即与科室议定努力方向，尽量降低发生医疗纠纷的可能 3、调研患者和科室情况，查找问题，分析原因,5,协调相关治疗工作,1、医务科护理部协调，立即提请普外科与骨科医生及专科护士会诊，将患者损害降到最低 2、评估患者妇科情况后给予转科治疗，组成专家组，讨论后制定治疗方案 3、由骨科专科护士和转入科室的高级责任护士一起制定此患者的个案护理计划
2、 结果：患者于3.11出院时患侧肢体比对侧肢体周径肿胀小于2cm，行走站立时间久时稍肿胀，穿弹力袜好转，现出院12个月，肿胀基本消失,6,降低发生医疗纠纷的可能,1、主动接触，告知患者及家属 （1）由科主任亲自与患者解释 （2）医务科护理部主任亲自与家属谈话 （3）告知引导患者明白是由于患者个人的高危因素导致并发症的发生 （4）表示我们会尽最大努力为她治疗，并外请专家为她会诊，尽量减少损害 2、病人的治疗护理检查等由护士长亲自完成，主动为患者及家属解决问题 3、协商解决由DVT治疗产生的费用问题 患者出院后基本满意，由最初的愤怒变为互相信任的朋友,7,调研,1、患者一般情况： 姓名XXX,女,
3、42岁，因腹痛约五年，伴月经量多而入院就诊，门诊B超检查提示子宫内膜异位增生而于日入院 2.15 在全麻下行腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术，手术时间190分钟 术后第二天2月17日患者主诉左小腿疼痛，查体未见肿胀，予局部肢体热敷按摩，之后疼痛一直不缓解 患侧肢体皮温增高 2.19 行B超检查提示左侧胫后静脉以及腓肠肌间静脉血栓形成，立即请普外科会诊后转普外科专科治疗 3.11 日患者康复出院 术中醋酸去氨加压素3支，输液2000ml，输血3u，术后氨甲环酸2天,8,2、患者检验结果：,9,3、此患者的发生DVT的高危因素,10,4、此患者发生DVT的主要原因： （1）患者方面：患者具备发生DVT
4、的高危因素，但自己不知道患DVT的风险及危害程度 （2）医师方面：不知道病人为高风险，也不清晰预防策略及评估诊断的标准 （3）护士方面：无相应的高危评估指引及未接受相关训练,11,5、科室防控DVT发生的情况调研 （1）科室以往无发生过DVT，未建立系统的防控DVT发生的体系 （2）无围手术期预防、评估及早期判断的知识及意识 （3）未对医护人员进行相关知识的培训,12,处理,1、借鉴骨科经验，查阅资料，制定DVT风险妇科的评估单 2、制定DVT预防指引，包括DVT早期评估指引、弹力袜使用指引、踝泵运动指引、预防DVT用药指引、深静脉血栓观察护理单指引 3、立即对全科人员进行DVT预防的培训 4
5、、对所有的住院患者进行了DVT的风险评估,13,5、做了以下的改进： 不用止血药或减少剂量或缩短使用时间 预防性用抗凝药 全面评估围手术期血容量，保证出入平衡 改用等渗口服泻剂，减少甘露醇和清洁灌肠,14,回顾这个患者入院后的预防DVT的措施时发现： 1、病人入院后，护士依据评分表对患者进行评分，评分13分，视为高危因素个案 2、启用预防DVT护理单，并告知患者及家属风险及如何预防，并交接班记录了预防DVT 3、与病人和家属沟通发现护士并未告知家属为何高危及会有何后果 4、此患者入院时评估、术前评估及措施是否到位，无法得知是否落实,15,针对原因： 1、制定了妇科预防DVT质量监察表，包括有无
6、评估、术后6H内、6H后、术后24H、术后12-24小时的活动，评分10分以上，监测D二聚体等实验室结果，遵医嘱使用抗凝药，24小时液体入量，观察双下肢体肿胀观察，双下肢体疼痛监测外周循环情况等。 2、医师与护士和患者一起评估并讨论患者的预防DVT工作,16,反思：,1、仅仅妇科存在这样的问题吗？ 2、全院预防DVT发生的体系是否完善？ 3、全院如何预防DVT不再发生？ 4、我们的关注重点应该在哪里？,17,查阅资料,1、发生率 国外报道的7%45%，骨科、妇科、产科患者手术后合并下肢DVT位于发生DVT的前三位 妇科盆腔手术后发生率高达30% 45% 继发致死性肺栓塞的发生率可高达25%。
7、2、目前的各类指南/指引 （1）美国胸科医师协会（ American college of chest physician, ACCP）发表的第7版抗栓与溶栓治疗循证指南 （2）卫生部2012DVT预防指南 3、病因、发病机理、高危因素、分型、诊断及处理,18,查阅资料,DVT防治进展： 1、在妇科肿瘤手术过程中或是术后，使用间歇梯度压力治疗仪，可以使下肢肌肉被动收缩，有利于血液回流速度加快，血液粘稠度降低2、改变观念，少用甚至避免用凝血药物，对于高危因素患者要采取预防性用药进行抗凝治疗，降低血液高凝状态 2、第七届美国胸科医师学会抗血栓和溶栓治疗会议循证指南推荐所有妇科大手术患者预防血栓（2
8、A级)，推荐应用下肢间歇性气囊加压与低分子肝素,19,19,调研,1、全院对DVT风险评估的情况 2、DVT预防的标准与流程存在的问题 3、DVT预防的跨专业合作 4、DVT预防的用具 5、护理人员对术后DVT预防的知晓情况 6、对DVT的措施落实及护理记录,20,20,全院对DVT风险评估的情况,从图表上可以看出，全院对DVT评估的情况，高危科室ICU、骨科基本上对高危患者进行了评估，而妇科由于以往疾病谱的原因，未进行评估，内儿系统也未评估,21,21,DVT预防的标准与流程,1、有DVT的预防指引，但不全面，仅仅适合于ICU 和骨科等 2、ICU、骨科、普外、产科有DVT早期判断评估指引，
9、妇科及其他非手术科室无相应的指引 3、护理记录未能体现对高危患者的告知 4、全院无DVT高危患者的提醒警示,22,22,DVT预防的跨专业合作,1、未形成与医务、药师一致的跨专业团队预防DVT 2、未形成纳入围手术期监控的体系,23,23,DVT预防的用具,1、间歇充气压力泵 、梯度压力袜只有骨科和ICU才备有2、无足底静脉泵、下肢关节功能康复器 3、下肢抬高枕的高度和弹性也不能满足临床需求,24,24,经过调查评估发现： 1、高危科室ICU、骨科、产科已经制定预防DVT指引，但其他科室仍然薄弱，未建立完善的指引 2、护理部未对全体护士进行预防DVT的培训 3、未能形成跨专业的预防DVT的团队
10、 4、只有日常的监控，并未纳入三级质控,25,1、DVT发生率高，约 50% 80% 的 DVT 可无临床表现，但由于可并发致命性 PTE 导致死亡和远期下肢深静脉功能不全，其危害极大。 2、在以往未发生DVT的科室中发生了DVT 3、所以护理部必须制定方案，持续改善，降低患者不良结局,26,针对调研护理部立即做出反应及处理： 1、将此例DVT的发生情况作为安全提醒书面发放到各科室进行学习 2、将妇科DVT的案例进行全院分享 3、邀请骨科主任对全院护士长和护理组长进行DVT的发病机理预防诊断及治疗的培训 4、护理部发放通知，要求全院对高危患者全部进行DVT的风险评估包括： 老年60岁、肥胖、合
11、并高血压、糖尿病、动脉硬化、下肢静脉曲张、下肢静脉血栓史等患者，长期口服避孕药、激素替代治疗和大量孕激素治疗等外源性激素的应用史，所有的手术患者，下肢静脉穿刺、长期卧床( 大于3天),27,27,制定改进的目标,1、减少DVT发生，降低患者的不良损害 2、全院医护人员对预防DVT的知晓率为100%,28,制定了持续改善的方案,1、重新界定DVT的指标 2、根据护理文书规范，查阅文献，制定各专科预防DVT集束策略， 各专科的预防DVT评估单，如妇科、骨科、ICU、长期卧床的患者 3、医护与病人及家属共同评估是否高危人群，与医师一起对患者进行预防DVT指导 4、于病人床前及手腕带标识为高危因素 5
12、、于病房被张贴防控DVT海报 6、举办医护人员预防DVT相关教育 7、持续进行预防DVT质量监察,29,29,1、DVT指标（）,指标名称：DVT发病率（） 对象选择：所有的住院患者 指标类型：结果指标 指标改善：比率下降 设置理由：DVT是一个对患者危害极大的并发症。DVT明显增加患者的痛苦和医疗资源的消耗。DVT的发生率差异性极大，很大程度上反映了所在科室的医疗和护理质量。 分子：单位时间内所有发生DVT的例数 分母：单位时间所有患者手术患者的例数，如涉及到非手术患者，则不适用此公式 备注：非手术患者如发生DVT，则统计例数 卫生部关于三级综合医院评审标准实施细致（2011年版）,30,3
13、0,DVT指标（）定义拓展,栓塞预防率 (1) 以事件发生的月份为收集时间。 (2). 病人同时进行多项术式时，依主要术式应仅算一次。 (3). 如在同一次住院的手术后任何时间病例上记录有任何预防栓塞的措施，这个病人就达有做预防栓塞的标准。 (4). 手术后至少要给予以下任一药物或措施，病人才算有得到预防栓塞措施,31,31,DVT发生率指标（）纳入与排除因子,分子：住院手术病人术后发生深部静脉栓塞病人数 分母 ：住院手术病人数1000 分子排除因子：住院病人手术过程中死亡者 病人手术后转至其它医疗机构 未进行手术的深部静脉栓塞住院病人 分母排除因子：住院病人手术过程中死亡者 病人手术后转至其
14、它医疗机构 未进行手术之深部静脉栓塞住院病人,32,32,2、制定各专科预防DVT的集束策略,住院患者评估率（）,术后DVT早期判断正确率（%）,1、查阅文献确定专科发生DVT的 高危病种（例如：骨科高危病种膝 关节手术、髋关节手术、骨盆骨折、 脊柱骨折并脊髓损伤）及高危人群， 对高危病种及高危人群在 入科后即采用Autar评分 表进行评分,1、下肢足背动脉搏动情况 2、周径测量：双腿进行对比，双腿相差2厘米，应考虑有DVT风险 3、Homans征阳性，应考虑有DVT风险4、通知医生行下肢彩超处理 5、患者突然觉得肢体疼痛加重,33,33,预防DVT集束策略相关指引目录,34,修订适合各专科的
15、评估单,根据广东省护理文书规范制定了东莞市厚街医院autar深静脉血栓形成风险评估表（通用版） 制定了autar深静脉血栓风险评估表（妇科） 根据护理文书规范及唐萍，林春兰等在DVT妇科患者临床评估量表在妇科术后的探讨J，浙江临床医学，2008，10（4）：489,35,修订了部分工作指引,1、运动指引 2、用药指引 3、使用弹力袜、踝泵、压力泵使用指引 4、护理记录指引,36,修订的运动指引,指导患者做股四头肌及小腿肌肉收缩运动,每日24次,每次1015分钟 术后6H内给予被动活动，6H后主动活动参照4步法 第一步：术后2H内但手掌沿患者小腿，自下而上环形按摩并捏小腿肌肉，持续5分钟 第二步
16、双手交替轻拍患者腓肠肌以及比目鱼肌，持续5分钟，间隔15分钟后重复一二步动作 第三步术后34小时内，患者肢体活动逐步恢复时，为患者做脚趾的屈伸运动，连作10次，并鼓励患者主动参与足背屈伸以及下肢肌肉的等长收缩。 第四步术后6H，垫软枕，2H翻身1次，鼓励患者深呼吸，双上肢外展 术后24H,督导患者执行每日34次主动活动上下肢关节,37,修订的使用弹力袜型号选择指引,1、穿着方法：将手伸进直到脚后跟处；抓着后跟中间，将抗血栓压力袜由内向外翻出；将其小心套在脚上和后跟处，确保脚后跟正好位于在弹力袜后跟处；将袜子拉过脚踝和小腿；将袜子拉过大腿，防滑带应位于大腿根部；用手抚平袜子。 2、保养方法：原则上应每日清洗，保持清洁；用中性皂液手洗，清洗后自然晾干。抗血栓压力袜号码 小腿最粗部位的周长 （单位：厘米） 小（S） 30 中(M) 30-38 大(L) 38-45 加大(Xl) 45,
