《狂犬病防制培训材料-成都市CDC(1)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《狂犬病防制培训材料-成都市CDC(1)（72页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、成都市CDC,1,2018/8/23,狂犬病防制培训材料,成都市疾病预防控制中心传染病防制科,成都市CDC,2,2018/8/23,狂犬病流行病学,成都市CDC,3,2018/8/23,狂犬病的主要传染源,区域 主要宿主 亚洲 狗，狼，猫，猫鼬， 非洲 狗，豺，猫鼬，狐狸 拉丁美洲 狗，蝙蝠 北美洲 臭鼬，浣熊，狐狸 ，蝙蝠 加勒比海地区 猫鼬 西欧 狐狸 ，蝙蝠 东欧 狐狸，狗,几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。 亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。 欧美发达国家野生动物是主要的传染源。,成都市CDC,4,2018/8/23,狂犬病的传播,成都市CDC,5,2018/8/23
2、,狂犬病的易感人群和分布特征,不同性别、不同年龄组人群普遍易感 发病人群中不同性别、年龄、职业的差异系因接触犬机会的多少所致,亚非国家：病例性别、年龄分布特征:男性多于女性，青少年发病较多 欧美国家：人群分布有一定职业性，以野外考察、旅游者等与野生动物接触的人群多见,成都市CDC,6,2018/8/23,儿童狂犬病的特殊性,发病率高(30%-70%)，15岁以下儿童占发病数的40以上。极易咬伤头面部、颈部及上肢。被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。,成都市CDC,7,2018/8/23,狂犬病病原学,成都市CDC,8,2018/8/23,弹状病毒科狂犬病毒属 未
3、分段的单股负链RNA包膜病毒 子弹头形状: 180 nm 75 nm RNA基因组编码5种蛋白: N, NS, M, G和L蛋白 有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有10-nm长的糖蛋白形成钉状突起 蛋白G是主要的病毒保护性抗原，可以刺激机体产生病毒中和抗体,病毒结构,成都市CDC,9,2018/8/23,狂犬病病毒的理化特性,对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，容易被杀灭； 对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56 3060分钟或100 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒； 不易被酚或来苏尔溶液杀灭； 对干燥、反
4、复冻融有一定抵抗力。,成都市CDC,10,2018/8/23,狂犬病致病机理,通过神经进入分泌腺体： 在唾液中排出病毒,进入大脑细胞引起全脑炎,在神经系统中向心性移动,通过肌肉周围神经末梢进入神经系统,病毒在伤口周围肌肉细胞中复制,被动物咬伤而感染病毒,成都市CDC,11,2018/8/23,临床表现,潜伏期前驱期临床症状 (急性期)昏迷和死亡,成都市CDC,12,2018/8/23,潜伏期,从暴露后数天到数年，差别非常大，一般 20 60 天，无症状 主要的影响因素：,感染的病毒数量病毒毒力强弱暴露的严重程度暴露的部位,成都市CDC,13,2018/8/23,前驱症状,持续数天 非特异症状不
5、适乏力头痛发热警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，出现蚁走感,成都市CDC,14,2018/8/23,急性发作期（兴奋期）,情绪波动 (激动/抑郁, 攻击性) 恐惧发作 (恐水 恐光 恐风) 自主功能障碍 (瞳孔散大),瘫痪,格林巴氏综合症 (伴发热) 完全瘫痪,脑炎型(狂躁型) 狂犬病, 约80%,麻痹型(哑型) 狂犬病, 约20%,持续数天 两种类型,成都市CDC,15,2018/8/23,昏迷和死亡,几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏迷和死亡在发病后数天时开始昏迷由于呼吸循环衰竭而死亡,成都市CDC,16,2018/8/23,狂犬病的诊断,成都市CDC,17,2018/8/23,狂犬
6、病诊断,流行病学史 + 临床症状,典型临床症状： 四恐：水、风、光、声 四感：蚁行感、痒感、痛感、麻木感 五兴奋：流涎、多汗、脉速、心律快、血压增高,成都市CDC,18,2018/8/23,入院后的实验室诊断：免疫荧光抗体法检测病毒抗原 RTPCR方法检测病毒核酸 死后的实验室诊断脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性脑组织中病理切片存在Negri 小体脑组织标本中分离到病毒,每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿液，角膜印片，皮肤切片 每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿液，角膜和皮肤组织,成都市CDC,19,2018/8/23,病 史,几乎所有的病例,被唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤、抓伤或被舔及粘膜、破
7、损皮肤,极少数病例,吸入病毒气溶胶 (在实验室环境, 蝙蝠居住的洞穴 ),人与人之间的传播 器官移植,*被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道*,成都市CDC,20,2018/8/23,狂犬病诊断标准（新行业标准即将出台）,1 流行病学史有被犬、猫、野生食肉动物以及食虫和吸血蝙蝠等宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或未愈合伤口的感染史。2 临床症状2.1 愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感。出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。2.2 “恐水”症状，伴交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、心律快、血压增高），继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）。3 实
8、验室检查3.1 免疫荧光抗体法检测抗原：发病第一周内取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮肤切片，用荧光抗体染色，狂犬病病毒抗原阳性，或用RT-PCR方法检测狂犬病毒核酸阳性 。3.2 细胞培养法从病人标本中分离到狂犬病毒。 3.3 死后脑组织标本病毒分离阳性或荧光抗体染色阳性或检到内基氏小体。4 病例分类4.1 临床诊断病例：具备1加2.1或2.2。4.2 确诊病例：具备4.1加3的任一条。,成都市CDC,21,2018/8/23,狂犬病的暴露后处理,成都市CDC,22,2018/8/23,内 容,暴露后处理 暴露前预防 再次暴露后的处理 特殊情况下的免疫处理 狂犬病抗体的检测,成都市CDC,23,
9、2018/8/23,狂犬病的免疫处理,前提：所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量一定要符合国家标准与要求，只有这样才能达到免疫预防的预期效果。,成都市CDC,24,2018/8/23,暴露后免疫,成都市CDC,25,2018/8/23,人对狂犬病毒的易感性,人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感染者。 人被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为30-70%，如能正确处理伤口、使用疫苗和抗血清，发生率可降到1%以下。,成都市CDC,26,2018/8/23,预防免疫，越早越好,一旦感染 (被动物致伤),一旦与外周神经结合,病毒开始在伤口局部复制繁殖,一旦症状出现,病毒开始向中
10、枢神经系统移动,死亡几乎不可避免,潜伏期,感染,前驱症状,临床症状,昏迷和死亡,在侵入神经系统前及早采取措施,侵入神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展,成都市CDC,27,2018/8/23,暴露后处理的步骤,第一步: 立即进行局部伤口的处理，适用于所有类型的暴露第二步:应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同的处理 (WHO 关于暴露后免疫的指导原则),成都市CDC,28,2018/8/23,WHO 对暴露后处理的指导原则,如果非流行区明显健康的猫或狗被隔离观察或被实验室检验后证实未感染狂犬病毒，则可以终止治疗。本条款不提倡在中国国内使用。 暴露于啮齿动物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治
11、疗。,暴露于蝙蝠者，按照III类伤口处理,成都市CDC,29,2018/8/23,暴露后免疫 局部伤口处理,目的是尽可能多地清除局部感染的病毒物理方法清除病毒颗粒化学作用灭活剩余的病毒,立即然后,用流动的水、20肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，至少15分钟（WHO）；,使用酒精 (75%)或碘酊消毒；,严重伤口的处理： 伤口的清创处理请咨询综合医院相关科室 要尽量避免缝合伤口，如必须缝合，则应保证免疫球蛋白已按上述要求在伤口周围浸润注射；需要应用抗生素或抗破伤风措施时，应在局部处理后再进行。,疾控中心狂犬门诊或医疗机构,成都市CDC,30,2018/8/23,暴露后免疫 被动免疫,对于WH
12、O推荐方案中的III类暴露以及野生动物咬伤的II类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。,成都市CDC,31,2018/8/23,被动免疫的原理,GMT (IU/ml),在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。,天,狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs),安全期,WHO 血清阳转标准,在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。,成都市CDC,32,2018/8/23,抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法,在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬
13、免疫球蛋白/血清以中和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。 剂量：人抗狂犬免疫球蛋白/血清: 20 IU/kg 体重马抗狂犬免疫球蛋白/血清: 40 IU/kg 体重 使用马抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要进行皮肤过敏试验（按照产品使用说明书）。 剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。 如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理盐水稀释后再浸润注射。 不可以和疫苗使用同一支注射器。,成都市CDC,33,2018/8/23,使用马的抗血清的注意事项：,注射首针疫苗后7天内，仍应注射抗血清或免疫球蛋白，理由：1、因为此时人体的主动免疫尚未产生。2、局部浸润注射的球蛋白对于
14、血清中的抗狂犬病毒中和抗体水平可忽略不计。,成都市CDC,34,2018/8/23,暴露后免疫 主动免疫：,肌肉 接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌）WHO标准 5针肌肉接种方案,抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III类暴露）,注意两手的操作位置和进针角度,儿童大腿前外侧肌注射示意图,成都市CDC,35,2018/8/23,妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题,我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，灭活疫苗是将病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。 现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的100多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。 孕妇暴露于狂犬病后
15、接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。,成都市CDC,36,2018/8/23,暴露后免疫失败分析,伤口未处理或未及时处理没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白抗狂犬免疫球蛋白没有在伤口周围浸润注射或在伤口周围浸润 注射不充分没有及时接种疫苗或延误处理时间免疫水平低下,通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。,成都市CDC,37,2018/8/23,小结: 暴露后免疫的3个主要步骤,伤口处理,主动免疫 按疫苗的说明书使用,被动免疫 伤口符合世界卫生组织 III类指征时，使用抗狂犬病免疫球蛋白,成都市CDC,38,2018/8/23,暴
16、露前预防,成都市CDC,39,2018/8/23,暴露前免疫的优点,保护 高暴露风险的职业人群 狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护 那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人简化 与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量不必使用抗狂犬免疫球蛋白,成都市CDC,40,2018/8/23,目标人群,持续暴露风险的对象 必须接种 狂犬病诊疗、研究人员、疫苗生产者，以及实验室工作人员频繁暴露风险的对象 应当接种 护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医儿童 应该考虑接种 儿童被咬伤的风险高于普通人体形小不足以吓退动物他们意识不到危险而且也不能避免危险的行为他们不能保护自己，难以逃离攻击他们的身高使头面部特别易受攻击，造成发病率高儿童狂犬病发病的速度快于成人,成都市CDC,41,2018/8/23,暴露前免疫接种日程,
