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1、新医改十二五发展若干思考l复旦大学社会发展与公共政策学院l浦东新区卫生发展研究院l 梁鸿一、卫生体制改革总体框架与 思路卫生体制改革l“1142485”l1个背景l1个指导思想l4项原则l2个目标l4大体系l8大体制机制l5大重点一个背景l定位：重大民生问题。l成就：5大成就，2个基础。l突出问题：7不1过快。不平衡，不合理，不 牢固（基础薄弱），不健全，不规范，不完 善，投入不足，上涨过快。l挑战：5化1要求。工业化、城镇化、人口老 龄化、疾病谱变化和生态环境变化，更高的 要求。l基本策略：渐进探索，符合国情。 一个指导思想l略4项原则l以人为本，人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点 和落脚
2、点，公益性，着力解决群众反映强烈的突出问 题。l坚持立足国情，坚持基本医疗卫生服务水平与国民经 济和社会发展相协调、与人民群众的承受能力相适应 ；坚持因地制宜、分类指导，发挥地方积极性，探索 建立符合国情的基本医疗卫生制度。l坚持公平效率统一，政府与市场。l坚持统筹兼顾，完善制度体系与解决当前突出问题。 兼顾各方利益，注重三者结合，正确处理关系。2个目标l总体目标:建立覆盖城乡居民的基本医疗 卫生制度，为群众提供安全、有效、方 便、价廉的医疗卫生服务。l阶段目标：到2020年，覆盖城乡居民的 基本医疗卫生制度基本建立。l 到2011年,（5大重点）4大体系l公共卫生服务体系l医疗服务体系l医疗
3、保障体系l药品供应保障体系 8大体制机制l建立协调统一的医药卫生管理体制。l建立高效规范的医药卫生机构运行机制 l建立政府主导的多元卫生投入机制 l建立科学合理的医药价格形成机制 l建立严格有效的医药卫生监管体制 l建立可持续发展的医药卫生科技创新机制和人 才保障机制 l建立实用共享的医药卫生信息系统 l建立健全医药卫生法律制度 5大重点l加快推进基本医疗保障制度建设。全面覆盖达到90%以上。逐步提高筹资和保障水平(120元)。 进一步健全城乡医疗救助制度l初步建立国家基本药物制度。2009年,基层医疗卫生机构配备和使用基本药物。l健全基层医疗卫生服务体系。实现网络全覆盖，加强人才建设，全科医
4、生。转变运行机制 和服务模式，完善补偿机制，逐步建立分级诊疗和双向转诊制度 。利用基层医疗卫生服务量明显增加。l促进基本公共卫生服务逐步均等化。健全城乡服务体系，逐步扩大国家项目范围。实施国家专项 。逐步缩小城乡差距。l推进公立医院改革试点。改革以药补医机制，加大政府投入，使药品、检查收入比重 明显下降。明显缩短病人等候时间，实现检查结果互认。新医改核心目标与目的l核心目标：人人享有l核心目的：l国民权利l社会公平l制度分层l协调与可持续新医改的核心意义l构建具有中国特色的健康保障之路l构建国民健康保障制度l构建社会稳定的内在机制和基础l构建社会经济良性互动的机制和增长基点新医改核心理念l公益
5、性l公共物品l全体公民l社会公平新医改核心地位与策略l核心地位：重大民生问题l核心策略：立足国情 渐进探索新医改核心政策链l基本国情 基本需求 基本保障l 基本满足 基本服务16新医改核心行动框架l4大体系l8大机制l5大重点新医改的支撑l政府重视 措施有力l同利同行 政策配套l明晰目标 渐进探索理性的认知与行为l（医患关系、配不到药）l时代特征l快速发展基本把握l二个超前二个滞后l医保的三主体（市场主体、社会主体、 责任主体）l三方利益目标（医保、医院、患者）l(共同危机意识与共赢模式)医疗市场三特点1、医疗服务需求的特点：混合性l生活必需品与生活奢侈品l公共物品与私人物品l消费的弱弹性与强
6、弹性l（无限需求与有限资源、政策及其目标 模糊与异化）2、医疗服务特性l多因素l个体差异l排除性诊断l探索性治疗l（政策目标概念虚拟化）3、医疗市场特性l二权合一的垄断l信息不对称l（政策行为虚胖化）当前问题l为改革而改革l未注重市场机制发挥l碎片化、凌乱化l有序、有效服务体系l价格机制扭曲公立医院改革政策目标的疑惑基本？l模糊、动态、发展l合理、必需、可承受l“三基界定”？l行为选择与过程控制l保障水平与程度公平、可及、有效？l公平？l横向与纵向l机会、过程与结果l可及？l技术、经济、地理、心理、社会l有效？l技术、经济、伦理；适度与过度？公益性?费用下降？双重目标与“双重人格”?l趋利行为
7、？价格扭曲与补偿机制扭曲?l法人治理?l社会资本与市场竞争?l医药分开？l管办分开？安全、有效、经济、适宜？l谁更重要？l没有真理，谁来统一？改革策略l生命：质量与效率l关键：价格体系与机制l难点：收入分配l操作：缩短住院日l 住院变门诊l 门诊变有序l 共享资源：互认、集中、服务外包l基础：家庭医生制度医保改革基本共识l第一、6种：按服务项目付费、按服务单元付费、按病 种付费、总额预付、按人头付费以及混合支付方式付 费。l第二，不同支付方式各有利弊，对医疗服务数量、服 务质量和服务效率产生了不同的影响。其目标不同、 发展历程不同，其优势和劣势也不尽相同。l第三，各种支付方式改革要取得成功都必
8、须具备一定 的实施条件。l第四，从后付制转向了预付制。以家庭责任医生为基 础的按人头付费是未来医保支付方式改革的国际趋势 。支付方式的演变l按服务项目付费 l按服务单元付费l按病种付费l总额预付l按人头付费01年 城保制度实施 02年卫生总控下的 按服务项目付费医保预算总额管理框架下 以按服务项目付费为基础、多种支付方式并存的 混合支付模式03年总额控制04年总额预算05年08年精神病住院费用按床日付费 预算管理社区卫生服务中心医保预付部分住院病种按病种付费试点协商协调 公开透明 工作机制上海基本判断l支付方式改革有一定成效但不稳定l各支付方式改革的环境与条件尚不完备l未来的医保控费形势将更为
9、严峻 l新医改背景下医保支付方式改革十分紧 迫 各支付方式改革的环境与条件尚 不完备l公益性l补偿价格、补偿机制l临床路径l个体合理与总体不合理l总量控制与各自发展矛盾（分级诊疗）未来的医保控费形势将更为严峻l10年之间，上海市城镇职工基本医疗保 险费用增长了2.5倍，年均增长15.3%。 l60岁以上参保人员的医保费用支出将从 目前的190亿左右增加到290.43亿元 新医改背景下医保支付方式改革 十分紧迫 l保基本、广覆盖、可持续 l4高3化l高发展水平l高健康需求l高技术供给l高保障程度l人口老龄化l国际化l都市化医疗保险四大功能l分担风险l谈判功能l信息功能l监控功能改革理念l从资源中
10、心向权益中心转变l从以医保控费为核心转向医保的公平享有l从单一的购买方转向大户谈判的角色转变 l“三个有利于” 改革逻辑与目标l成本最小化（契约化管理）l收益最大化（按人头付费）总额预付契约化管理l最现实最可行最有效(不是最优)l简单易行、管理成本低（监管薄弱）l共产党领导（基本利益与目标一致性）l共同责任意识与行为l矛盾冲突内部化l协商谈判机制总额预付契约化管理l强化理念，有章可循、循则有益l提升作用，按管理遵循度给付l混合型支付l分类基点支付按人头预付l联合体支付l家庭医生支付家庭医生制家庭医生制度探索与实践家庭医生制度的政策l1997年 中共中央 国务院关于卫生改革 与发展的决定 提出“
11、。加快发展全 科医学，培养全科医生”l2006年国务院关于发展城市社区卫生 服务的指导意见，突出以家庭为单位 的服务特色，开展团队合作，探索签约 服务家庭医生制度的政策l中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 （中发20096 号）l各地进一步深化改革，强调主动服务、连续服务与责 任制服务，广泛实践、全面发展家庭责任医生服务的 各种模式。l国务院关于建立全科医生制度的指导意见（国发 201123号）l目标：“到2020年，在我国初步建立起充满生机和活力 的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养 模式和“首诊在基层”的服务模式，全科医生与城乡居 民基本建立比较稳定的服务关系”。社区
12、卫生服务发展三阶段l形态建设：标准化建设l体制机制建设：l管理机制：管理中心（规范化、均衡化 、公益性）l服务机制：全科服务团队l公益性机制：收支二条线l内涵建设：家庭医生制政策的节奏l做大做强（政府投入、标准化、医保倾 斜、治疗减免、取消用药级别限制、对 口支援）l做好（收支二条线、基药、中医治未病 、公共卫生服务均等化）l做深（定点、签约、预约门诊、绿色转 诊、健康管理、绩效工资、规范化培养 、信息化、按人头预付、家庭医生制）家庭医生制l户籍制管理（公共卫生片警）l家庭医生责任制：预防保健落实到人l网格化管理l家庭医生式服务l家庭医生制家庭医生制度发展现状l北京、上海、天津、山东、江苏、吉
13、林 、浙江、湖北、广东、陕西、福建、河 南、黑龙江等地都在不同程度开展家庭 医生服务模式。家庭医生制度：签约与服务l签约率：10%以上50%以上l签约服务内容：l居民健康档案l预防保健与健康宣教l慢性病防治l上门服务l“软签约”（不是服务契约合同，而是服务承诺书 ）需要探讨的问题家庭医生的目标定位：l以基本医疗为主，还是以预防保健服务为主？l二个超前、二个滞后l新医改的重要基础，建立有序、有效率的服务 体系l定点医疗l社区首诊 分级诊疗（绿色转诊）l防治结合l健康管理家庭医生的实践路径：签约l不搞形式主义l预防保健与健康宣教：l一般规律性、行为规范性、舆论引导性l创造价值、创造服务：l个性化、
14、针对性、有效性家庭医生的实践路径：签约l有价值服务 长期稳定服务关系 定点医疗绿色转诊 分级诊疗 社区首诊l l 健康管理 防治结合 拓展路径l最需要的人 依从性 效用l 人群扩展 传播 家庭医生服务模式：l家庭式服务？还是上门服务？l从群体服务转向个性化服务l从一般服务转向针对服务l从随机服务转向固定式服务l从专科服务转向综合服务l从分段式服务转向连续服务l从基层服务转向基础服务家庭医生：制度创新l体制支撑：公益性l平台支撑：全科服务团队l技术支撑：全科医学l 信息化l 协同服务l环境支撑：有限服务人口l社会支撑：社区化l激励支撑：特殊津贴推进路径l去医院化l服务体系重构l（社区中心平台、全科团队面、家庭医 生点、公共卫生线）l家庭医生工作室l签约化服务l按人头预付家庭医生能力：三阶段转换l全科医师：技能转换l（专科到全科）l全科团队：服务转换l（医院到社区）l家庭医生：职业转化l（单位人到职业人）l全科医师是专业，家庭医生是职业全科团队与家庭医生l全科团队网格化管理l家庭医生网络化服务家庭团队与全科服务团队l家庭团队 全科团队l一个好汉三个帮 三个好汉结成帮l个体延伸 组织结合l一个生命体 生命共同体l一个理念 共同理念l独唱会 文艺晚会家庭医生与全科服务团队区别与 联系l1、有限服务人口l团
