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1、LOGO增长型发展策略与集团公司手机上网意见PPT培训课 件关于大数据时代的大数据产品解析思考PPT培训课 件婴儿喂养母乳缺点课件理疗仪 器操作说明入院病历书写的规范和要求烟烟台Complete Medical Records Writing Standards and Requirements增长型发展策略与集团公司手机上网意见PPT培训课 件关于大数据时代的大数据产品解析思考PPT培训课 件婴儿喂养母乳缺点课件理疗仪 器操作说明病历书写的基本原则客观 真实 准确 及时 完整 规范增长型发展策略与集团公司手机上网意见PPT培训课 件关于大数据时代的大数据产品解析思考PPT培训课 件婴儿喂养母
2、乳缺点课件理疗仪 器操作说明医学术语 文字工整 字迹清晰表述准确 语句通顺 标点正确语文要求增长型发展策略与集团公司手机上网意见PPT培训课 件关于大数据时代的大数据产品解析思考PPT培训课 件婴儿喂养母乳缺点课件理疗仪 器操作说明入院病历和入院记录的不同之处 一、既往史要有“系统回顾”； 二、体格检查要按部位、器官、检查顺序 等分项详细记录； 三、专科检查； 四、辅助检查； 五、病历摘要。（见“入院病历模板”）一一增长型发展策略与集团公司手机上网意见PPT培训课 件关于大数据时代的大数据产品解析思考PPT培训课 件婴儿喂养母乳缺点课件理疗仪 器操作说明住院医师手写入院病历问题概述一一增长型发
3、展策略与集团公司手机上网意见PPT培训课 件关于大数据时代的大数据产品解析思考PPT培训课 件婴儿喂养母乳缺点课件理疗仪 器操作说明1.病历历书书写基本规规范不明确A、三分之一的病历不是入院病历，绝大部分缺项 严重；B、缺乏入院病历应有的项目，如：未记录既往史 中的“系统回顾”、体格检查未按部位和器官全面 详细记录阳性和阴性体检情况，无 “专科情况” 、 “辅助检查”、“病历摘要”等；C、大多数副主任医师以上的指导教师，未认真按 照山东省病历书写基本规范（2010版）的规定 学习和亲自书写过“入院病历”。增长型发展策略与集团公司手机上网意见PPT培训课 件关于大数据时代的大数据产品解析思考PP
4、T培训课 件婴儿喂养母乳缺点课件理疗仪 器操作说明234部分住院医师临床思维混乱书写问题部分病历缺乏应有的表达形式病历记录项目次序颠倒，如：“系统回顾” 置于初步诊断之后，体格检查记录不完整 等. 文字书写潦草、涂改严重、纸张黏贴拼凑、 复印造假、大字号充数、无病案号、互相抄 袭（同一个患者不可能有三人以上做全面问 病史和体格检查）等女患者无记录月经的公式，无心脏浊音界记 录表等. 增长型发展策略与集团公司手机上网意见PPT培训课 件关于大数据时代的大数据产品解析思考PPT培训课 件婴儿喂养母乳缺点课件理疗仪 器操作说明567专业性记录水平不强病历批改专家或指导教师问题书写方式问题如神经系统检
5、查未按分项记录，即“生理反 射、锥体束征、脑膜刺激征”等、甚少见到 肺下界、肝上、下界、脾下界的检查记录等专家本人不明白什么是“入院病历”，批不 出问题。某些人责任心有问题，乱给高分， 甚至根本没有批改就签字给高分所用书写纸张不统一，五花八门的，甚至有 使用圆珠笔书写，今后一律使用医务处规定 的打印格式纸张单面书写增长型发展策略与集团公司手机上网意见PPT培训课 件关于大数据时代的大数据产品解析思考PPT培训课 件婴儿喂养母乳缺点课件理疗仪 器操作说明以上6点病历特点则完全要依赖带教的 上级医师或指导教师对运行病历进行把 关，-实行“形成性评价formative assessment”（必须的
6、 ，但是，不能代替“ 终结性评价summative assessment”） -而非“终结性评价”，脱产的病历批改专家只能“纸上谈兵”地 把形式上的关，然而，目前的情况下也 需要。. 8 8病历真实性问题增长型发展策略与集团公司手机上网意见PPT培训课 件关于大数据时代的大数据产品解析思考PPT培训课 件婴儿喂养母乳缺点课件理疗仪 器操作说明9管理要有力度科室对住院医师 书写病历的相关 规定、制度、规 范等学习和研究 不够科主任缺乏管理 力度，指导教师 缺乏指导力度， 住院医师缺乏执 行力度，行政管 理人员缺乏监管 力度增长型发展策略与集团公司手机上网意见PPT培训课 件关于大数据时代的大数据
7、产品解析思考PPT培训课 件婴儿喂养母乳缺点课件理疗仪 器操作说明附入院病历书写要求及格式摘要 . （详见山东省病历书写基本规范（2010版）PP23-9）增长型发展策略与集团公司手机上网意见PPT培训课 件关于大数据时代的大数据产品解析思考PPT培训课 件婴儿喂养母乳缺点课件理疗仪 器操作说明门诊病历（clinic medical record）门诊手册（outpatient service manual）急诊病历（emergency Records）急诊留观病历（emergency underobservation records）住院病历（统称）病历不同的名称 denomination增
8、长型发展策略与集团公司手机上网意见PPT培训课 件关于大数据时代的大数据产品解析思考PPT培训课 件婴儿喂养母乳缺点课件理疗仪 器操作说明入院记录（admission records）再次或多次入院记录24小时内入院记录（hospital records within 24 hours）死亡记录（ death records）住院病历 统称 表格式入院记录（tabular hospital records）运行病历（running medical records）出院病历 （terminal medical records）病案（整理归档后）（medical records）入院病历大病历完整
9、病历 住院医师病历模板.doc增长型发展策略与集团公司手机上网意见PPT培训课 件关于大数据时代的大数据产品解析思考PPT培训课 件婴儿喂养母乳缺点课件理疗仪 器操作说明二二解决问题增长型发展策略与集团公司手机上网意见PPT培训课 件关于大数据时代的大数据产品解析思考PPT培训课 件婴儿喂养母乳缺点课件理疗仪 器操作说明知道和 指导做 什么0 1知道和具体 要求做什么02科室主任，住院医师规范化培训考核小组成员， 指导教师应学习和掌握山东省病历书写基本规 范（2010版）的相关要求。初入籍住院医师进入的第一个科室 ， -一开始指导教师就要求他们按 规范书写入院病历做到要求他人做的事情，自己首
10、先要明白怎么做， 避免“以其昏昏，使人昭昭”。及时检查运行病历，做到“形成性评价 formative assessment”，即“过程中评估”， -将问题及时反馈给书写者。增长型发展策略与集团公司手机上网意见PPT培训课 件关于大数据时代的大数据产品解析思考PPT培训课 件婴儿喂养母乳缺点课件理疗仪 器操作说明指导教师或上级医 师知道指导什么指导教师或上级医师要按照“规范”认真仔细 地批改病历-病历书写的基本原则为“客观，真实，准 确，及时，完整，规范”-语文水平的要求为“医学术语，文字工整 ， 字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正 确”要及时将批改和评价情况反馈给书写者， 反馈很重要，包括“
11、事件性反馈”和“综合性反 馈”。必要时进行公开讲评，让其他指导教师、各 级医师、住院医师、进修医师等也听听。严师出高徒 学而不厌，诲人不倦孟子03增长型发展策略与集团公司手机上网意见PPT培训课 件关于大数据时代的大数据产品解析思考PPT培训课 件婴儿喂养母乳缺点课件理疗仪 器操作说明考核人员知道考 核或如何考核0 4知道通报和反馈什么05考核秘书、分管主任、主任要对准备上交的病历 进行审阅把关， -即“终结性评价summative assessment” ，科室晨会、科务会或专题会要及时 对住院医师的病历书写情况进行讲 评同时审阅评价病历批改者的批改工 作。 -要对批改者的工作及时做出评价
12、和要求。 -做到“正人先正己”。做到“问题解决在萌芽之中”增长型发展策略与集团公司手机上网意见PPT培训课 件关于大数据时代的大数据产品解析思考PPT培训课 件婴儿喂养母乳缺点课件理疗仪 器操作说明新入籍者知道和怎 样做好什么06住院医师进入第一个科室初期（头三个月）的培训至关重要-做到每一项培训任务有专人负责，专人督导，科主任负责和把好“产品制 作过程中的质量关”。-开始轮转时就做出明确无误的要求，做到“三严”，即：“严格要求、严谨 作风、严密组织”，-强化 “三基”训练，即：“基本知识、基本理论、基本操作”。近十几年来，特别是扩招以后，很多刚入籍的毕业生（学士、硕士和博士学位 者），并没有
13、经过严格的实习阶段，-用人部门绝不可以轻视他们的“虚弱之处”，即临床能力问题。-避免“初生牛犊不怕虎，惹事生非”。-今后，住院医师应有权向院方反应不负责任的科室领导和不称职的指导教 师。-行政考核工作一定要考核科室主任、指导教师、各级医师。增长型发展策略与集团公司手机上网意见PPT培训课 件关于大数据时代的大数据产品解析思考PPT培训课 件婴儿喂养母乳缺点课件理疗仪 器操作说明总结三三增长型发展策略与集团公司手机上网意见PPT培训课 件关于大数据时代的大数据产品解析思考PPT培训课 件婴儿喂养母乳缺点课件理疗仪 器操作说明详细具体的、可 操作性强的、便 于检查督导的规 定，以及培训规 范和课程
14、进度表做到四定“定内 容、定人员、定 时间、定地点”做到事事按规矩 办，把所有的培 训项目、考核评 价项目、每一项 工作都有机地结 合起来有鉴于“住院医师规范化培训Resident standardization training”成绩突出的医院，外地的先进经验和做法，我院各级 领导、医疗行政管理部门应联合专业科室，可制定出:增长型发展策略与集团公司手机上网意见PPT培训课 件关于大数据时代的大数据产品解析思考PPT培训课 件婴儿喂养母乳缺点课件理疗仪 器操作说明避免执行科室“不 明确任务、不确 定人员、不明确 目标”的“盲区”做到管理者、指 导者、执行者、 督导者人人“心中 有数，了如指掌 ，得心应手，与 时俱进”医院应保障行管 部门和专业科室 对于“住院医规培 ”项目的人力、物 力、政策的投入增长型发展策略与集团公司手机上网意见PPT培训课 件关于大数据时代的大数据产品解析思考PPT培训课 件婴儿喂养母乳缺点课件理疗仪 器操作说明住院医师规范管理人员要规范指导教师要规范医护人员要规范增长型发展策略与集团公司手机上网意见PPT培训课 件关于大数据时代的大数据产品解析思考PPT培训课 件婴儿喂养母乳缺点课件理疗仪 器操作说明谢谢各位 光临指导
