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1、 神经系统定位诊断神经系统定位诊断颅神经的解剖一嗅二视三动眼， 四滑五叉六外展， 七面八听九舌咽， 迷走及副舌下全一嗅连嗅球 二视接交叉动眼脚间出滑车下丘下桥臂有三叉桥下六七八橄榄后沟舌迷副椎橄之间是舌下中脑：、 脑桥：延髓：颅神经的分类运动性：第、感觉性：第、混合性：第、含有副交感纤维：第III 、VII、IX、X 第一节 嗅神经一、解剖生理基础鼻腔内双极细胞 嗅球 嗅束 嗅觉中枢（颞叶海马钩回）、 胼胝体下回、前穿质 二、嗅神经病变的定位诊断1.嗅觉减退或消失2.嗅觉过敏3.嗅觉倒错4.嗅幻觉第二节 视 神 经一、解剖生理基础（1）感光细胞层 1.视网膜三层细胞 （2）双极细胞层（3）神经
2、节细胞层 黄斑：视乳头颞侧，1-3mm，视高敏区。 2.视神经（眼球内段 眶内段 骨管内段 颅内段 ） 3.视神经交叉 4.视束第二节 视 神 经5.外侧膝状体 6.视放射 7.视觉中枢 二、视神经病变的定位诊断 （一）视力及视野障碍1.视力障碍 （1）视力减退或消失 双眼：多见眼科病（球后视神经炎、继发性视 神经萎缩），神经科见视神经脊髓炎第二节 视 神 经单眼：多为单侧视神经病变 （2）视幻觉 （3）皮质盲特点：1. 双侧完全性视力丧失2. 瞬目反射消失3. 瞳孔对光反射存在4. 眼底正常5. 眼球运动正常第二节 视 神 经2.视野障碍 （1）视神经病变病灶侧全盲或中心盲点，病侧眼直接对光
3、反射消失，而间接 对光反射存在。 （2）视交叉病变a.正中部病变：双颞侧偏盲（管状视野）b.两侧部病变：一侧受损-同侧眼鼻侧视野偏盲 两侧受损-双眼鼻侧视野偏盲 （3）视束病变 双眼病灶对侧同向性偏盲第二节 视 神 经（4）外侧膝状体病变 对侧同向性偏盲 （5）视放射损害同向性偏盲或象限性同向性偏盲a.背束受损（顶叶）-双眼对侧同向性下象限盲b.腹束受损（颞叶）-双眼对侧同向性上象限盲c.前部及集合病变-完全性同向性偏盲 （6）枕叶损害 a.刺激性病变 视幻觉b.破坏性病变 对侧同向性偏盲、黄斑回避第二节 视 神 经（二）视乳头水肿1.水肿机制 4.水肿原因2.眼底表现 5.治疗3.视力表现（
4、三）视神经萎缩1.原因：原发性、继发性2.临床第三节 动眼、滑车和外展神经一、眼球运动核上性支配的解剖生理基础及其障碍 时的定位诊断 (一)眼球运动核上性支配的解剖生理基础眼球的共同运动：大脑皮质的“动眼中枢”- 皮质下的“动眼中枢”-支配神经核或-内侧纵束 -支配眼外肌的神经核同向运动：侧方同向运动和垂直同向运动和异向运动：集合运动和分开运动第三节 动眼、滑车和外展神经1侧视运动的核上性支配 (1)皮质的侧视中枢 位于额中回后部，左右各一。该区受 刺激时头与两眼转向病灶的对侧。如 该区破坏时头和两眼则转向病灶侧(2)皮质下的侧视中枢又称副外展神经核。在桥脑紧靠近中 线处，恰在桥脑外展神经核之
5、上端第三节 动眼、滑车和外展神经2垂直运动的核上性支配 (1)皮质的垂直运动中枢 与侧视运动的皮质中枢位于大脑的同一部位 。该区的上部代表向下运动和侧视运动，而 该区下部代表向上运动 (2) 皮质下垂直运动中枢位于四叠体上丘及其附近。四叠体上丘之上 半司眼球向上动，并由其发出纤维至双侧之 动眼神经核；四叠体上丘之下半司眼球向下 运动，由其发出纤维至动眼神经核及滑车神 经核第三节 动眼、滑车和外展神经3集合中枢集合运动是由双侧大脑皮质支配，其中枢亦位于额中回后部。其皮质下中枢可能位于上丘或动眼神经正中核4内侧纵束协调两眼的共同运动第三节 动眼、滑车和外展神经(二)核上性眼球同向运动障碍的定位诊断
6、核上性眼肌麻痹 特点：双眼同时受累；无复视；反射性运动仍保存第三节 动眼、滑车和外展神经1侧视运动瘫痪 (1)皮层（额中回后部）病变 刺激性病变：发作性的向对侧偏视，发作过后则偏视 消失。多半出现视幻觉。 破坏性病变：双眼看向病灶侧破坏性症状，两眼共同 向病灶侧偏视，头亦向病灶转。(2)皮层下白质病变多为破坏性，除“双眼看病灶”外，还有对侧面以上肢为 主的偏瘫第三节 动眼、滑车和外展神经(3)皮层下侧视中枢(桥脑)病变 刺激性病变: 两眼向同侧转动，甚为少见。 破坏性病变: 两眼向病灶对侧转，“双眼看瘫肢” 此种侧视瘫痪，较大脑为持久。多持续12周以 上，但偏视的程度较轻。第三节 动眼、滑车和
7、外展神经（4）内侧纵束的病变 核间性眼肌麻痹：是脑干内病变的特征性表现，见于脑干炎、脑 干肿瘤、脑干血管病及多发性硬化症等。主要表现单(或双)眼的外直肌或内直肌的分离性瘫痪，多伴有分离 性眼球震颤。临床分前、后两型。前核间眼肌瘫痪：副外展神经核到动眼神经核之间的内侧纵束 表现：患者直视，没有斜视或眼球轻度外斜多无复视，向病灶侧 侧视时病灶对侧眼内直肌瘫痪，并出现复视，同时分离性眼球震 颤即外展的健眼比“内收”的病眼震颤得更明显。于集合运动时， 两直肌皆正常。第三节 动眼、滑车和外展神经后核间眼肌瘫痪 ：病变位于副外展神经核到外展神 经核之间的内侧纵束。表现：病灶侧的外直肌不能做侧视运动，两眼内
8、直肌在 侧视运动或集合运动对皆正常。直视时无明显斜视， 亦无复视，只有向病灶侧侧视时才出现复视、外展瘫 痪及分离性眼球震颤。 一个半综合征：又称脑桥麻痹性外斜视，病灶在一 侧桥脑背盖部。表现：病侧眼左右运动不能，而另一眼不能内收而外 展正常，外展眼眼震。第三节 动眼、滑车和外展神经2垂直注视麻痹（上丘） 上半部： 毁损性病变：帕里诺综合征（Parinaud Syndrome）见于松果体区肿瘤 刺激性病变：动眼危象 见于脑炎后帕金森综合症 下半部：双眼向下同向注视障碍l向腹侧扩展，常合并瞳孔的障碍，瞳孔扩大，对光反射消失l再向腹侧扩展，可影响到动眼神经核，引起核性眼外肌麻痹。l向外侧扩展，影响到
9、外侧膝状体时，出现双眼对侧同向性偏盲。第三节 动眼、滑车和外展神经二、眼球运动神经核下性支配的解剖生理及障碍的定位诊断(一)眼球运动神经核下性支配解剖生理 1司眼球运动的神经核司眼球运动的神经有动眼神经、滑车神经和外展神经。(1)动眼神经核 动眼神经核位于中脑上丘的水平大脑导水管周围灰质腹侧部，为一长形的细胞团块，长约56毫米。其下端与滑车神经核相连。由三个主要细胞群组成。第三节 动眼、滑车和外展神经l主核（外侧核）： 分别支配提上 睑肌、上直肌、内直肌、下斜肌和 下直肌提上睑肌：司眼睑上提 上直肌：司眼球向上和稍向内转 内直肌：司眼球内转 下斜肌：司眼球向上和稍向外转 下直肌：司眼球向下和稍
10、向内转第三节 动眼、滑车和外展神经l 缩瞳(Edingerwestpbal)核 位于动眼 神经的背侧，左右各一，由小型的细胞构成( 副交感神经核)，并发出纤维走向眼内平滑肌 ，司瞳孔缩小及调节机能。l 正中核(Perlia氏核)：位于动眼神经核中 部之内侧部，由小型细胞构成，司眼球的集 合机能。第三节 动眼、滑车和外展神经(2) 滑车神经核 位于中脑中央灰质的腹侧部平下丘的水平，支配上斜肌，使眼球向外下方运动。 (3) 外展神经核 位于桥脑第四脑室底部面丘的里面，从此核发出纤维支配外直肌，使眼球向外侧转动。第三节 动眼、滑车和外展神经(二)眼球运动诸神经核及核下性障碍的定位诊断1动眼神经病变的
11、定位诊断(1) 核性病变 较少见，而神经干的病变比较多见，因为动眼神经核的分布比较弥散，因此动眼神经完全性瘫痪者比较少见。另一方面，病变只选择性地侵犯一个眼肌的神经核者亦属罕见。故动眼神经核处发生病变时的特点：多为双侧性的，且为不完全性的，同时多合并有集合机能瘫痪及瞳孔障碍。第三节 动眼、滑车和外展神经(2)核以下的神经纤维病变 指自核发出的纤维到达眼球这一段神经纤维的病变。如一侧神经纤维的损伤，引起同侧眼的瞳孔散大，对光反射消失，调节机能丧失，眼球向外方并稍向下方斜视。在脑干内段(自核发出至出脑干以前)神经纤维比较分散，组成很多小束穿绕红核及黑质。因此髓内纤维损伤有两个特点：第一，多为不完全
12、性损伤，完全性损伤者比较少见。第二，多合并附近组织的损伤症状，如红核、黑质及锥体束。因此形成 各种交叉性综合征，如Benedikt氏综合征或Weber氏综合征。第三节 动眼、滑车和外展神经2滑车神经病变的定位诊断一侧滑车神经瘫痪只有在向下注视时才发生斜视和复 视。患者感觉只有在下楼梯时，眼向下看，才能出现复 视。患者的头常歪向对侧以减轻复视，此为滑车神经瘫 痪时特有的征象。 (1)核性病变：单纯滑车神经核病变甚为少见，滑车神 经核性病变常合并动眼神经核的损害(2)核以下神经纤维病变：前髓帆病变：由于两侧滑车 神经纤维在前髓帆内交叉，故该处有病变时引起双侧滑 车神经瘫痪。第三节 动眼、滑车和外展
13、神经3外展神经病变的定位诊断 内斜视，眼球不能向外侧转动，并有复视。特别是向患侧 注视时更加明显。(1)核性病变：常合并面神经下运动单位性瘫痪。(2)核以下的神经纤维病变展神经干在颅底的行程最长，故受侵犯的机会最多；例 如脑膜炎、颅底蛛网膜炎，动脉硬化、脑底动脉瘤、脑肿 瘤或颅内压力增高等，皆可引起一侧或两侧的外展神经瘫 痪（轻瘫或完全性瘫痪）。当颅底病变时造成外展神经损 伤时也常常合并其它颅神经的损害，如第3、4、5、7、8对 颅神经。 第三节 动眼、滑车和外展神经三、复视l 某一眼外肌麻痹时，眼球向麻痹肌 收缩的方向运动不能或受限，并出现 视物成双l 复视总是出现在麻痹肌作用方向上第三节
14、动眼、滑车和外展神经四、瞳孔改变l瞳孔大小由动眼神经的副交感神经纤维（支配瞳孔括 约肌）和颈上交感神经节发出的节后纤维（支配瞳孔 散大肌）共同调节l瞳孔缩小：见于颈上交感神经径路损害单侧损害：Horner综合征双侧损害：脑桥出血、脑室出血压迫脑干或镇静催眠药中毒l瞳孔散大：动眼神经麻痹（颞叶沟回疝）、视神经病 变失明或阿托品类中毒表现:（三小一少） 瞳孔小（瞳孔开大肌） 眼裂小（睑板肌：Mller肌） 眼球内陷（眼眶肌） 面部少汗(面部血管运动与排汗障碍)常见疾病： Wallenberg综合征 颈髓肿瘤 脊髓空洞症 颈内动脉病变Horner综合征瞳孔的病理视网膜视神经视交叉视束中脑顶盖前区E-
15、W核动眼神经睫状神经节瞳孔括约肌光反射径路瞳孔的病理调节反射：注视近物 时双眼会聚及瞳孔缩 小反应。第三节 动眼、滑车和外展神经阿罗瞳孔l表现：光反射消失，调节反射存在；瞳孔缩小 ；视力一般正常；几乎都累及双侧l常见疾病：神经梅毒（脊髓痨）；多发性硬化 ；中脑或松果体肿瘤；糖尿病l机理：调节反射径路不经过顶盖前区第三节 动眼、滑车和外展神经艾迪瞳孔（强直性瞳孔）l表现：瞳孔一侧散大，只在暗处用强光持续照 射时瞳孔缓慢收缩，停止照射后瞳孔缓慢散大 。调节反射也缓慢出现和缓慢恢复。l常见疾病：多见于中青年女性，常伴四肢腱反 射消失。若伴节断性无汗和直立性低血压等， 称为艾迪综合征l机理：尚不清楚第
16、四节 三叉神经一、三叉神经的解剖及生理基础l三叉神经是混合神经，是由感觉神经和运动神 经组成的l感觉神经司面部、口腔及头顶前部的感觉l运动神经支配咀嚼肌的运动第四节 三叉神经l感觉支中央后回感觉中枢内囊丘脑三叉丘系 感觉主核（触觉）、三叉神经脊束核（痛温） 半月节分出3个周围支第四节 三叉神经眼支海绵窦侧壁眶上裂眼眶感觉分布：头皮颅顶前部黏膜额、鼻、眼睑、眼球硬脑膜小脑幕以上窦额窦角膜反射：角膜眼支主核双侧面N核面N 眼轮匝肌第四节 三叉神经上颌支圆孔入颅眶下沟眶下孔感觉分布：皮肤上颌部黏膜上唇、上牙齿牙龈、硬腭软腭、扁桃体窝前部、鼻咽黏膜窦上颌窦第四节 三叉神经下颌支卵圆孔入颅 颏孔感觉分布：皮肤下颌、外耳道及耳鼓膜黏膜 舌前2/3、口腔底部、下牙齿牙龈第四节 三叉神经l运动支桥脑三叉神经运动核卵圆孔出颅进入下颌 支咀嚼肌：咬肌
