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1、医院质量管理与控制主 要 内 容一、医院质量管理概念二、医疗质量管理与控制基本方法三、医疗质量实时控制理念四、病种质量实时控制五、病案质量实时控制第一部分医院质量管理概念v 质量 v 医院质量 v 医疗质量 v 质量管理 质量（Quality）一词来自拉丁文 qualis ，即本性的意思。在管理学中 质量一词意译为“品质”，“质量” 是我国的习惯译称。 从质量管理学的角度简明地概括： 质量就是“符合规定，满足需求”。 质量释1 “符合规定” 对质量的“符合规定”要从两个方面来认识： 符合法律规定，以利消费者维权 中华人民共和国执业医师法、医疗事故处 理条例、医疗机构管理条例等。 标准化的重要性
2、 医疗、护理质量的判断。 美国质量管理专家J.M.Juran 曾预言21世纪 是“质量的世纪”。 在21世纪，质量以其超严的要求- “零缺陷 ”为标志。 随着高新技术的发展，零不合格产品的理想 状态已经接近实现。 从本质上讲医疗质量“零缺陷”是根本无法达 到的，但它是一种激励、一种号召。释2 满足需求与“零缺陷”零缺陷 控制标标准不合格率 （百万分之） 36680063.4何 谓 零 缺 陷6即被认为是零缺陷医院质量概念 医院质量（Hospital Quality）：又 称医院工作质量或称医学服务质量。 包括： 特异性医学服务质量。如诊断、治疗、 护理、康复、保健、预防等医学服务质 量。 非特
3、异性医学服务。如营养、卫生、生 活服务等非医学服务质量。医疗质量 狭义医疗质量概念： 诊断是否正确、全面、及时； 治疗是否有效、及时、彻底； 疗程是长是短；有无因院内感染或医疗过失导致病人身体损害、痛苦增加、诊疗延期。 广义医疗质量也称为“大质量”概念 包括： 工作效率情况； 医疗费用是否合理； 社会对医院整体服务功能的评价。 “大质量”概念的主要内涵是：具有 技术水平高、服务态度好、设施环境 美、医疗消费合理，得到社会及病人 认可的医院整体质量。质量管理 质量管理（Quality Management）：指在质量方面指挥和控制组织的协调活 动，旨在使产品的质量符合要求。 质量管理包括质量标准
4、、质量控制和质 量评估三部分。 基础质量管理：即对医疗工作需求的各要素所进行的质 量管理，包括人员、技术、设备、物资和信息五个方面 。是决策层的管理。 环节质量管理：即对各环节的具体工作实践所进行的质 量管理，包括从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及 出院等各个医疗环节的管理。是全员管理。 终末质量管理：主要是以数据为依据，综合评价医疗终 末效果的优劣，不断总结经验教训，以质量讲评等形式 反馈控制医疗过程，促进医疗质量不断提高。是中层的 信息管理。医疗质量管理的三级结构 个体质量控制：强调各级医务人员的 自我管理，同时也强调互相监督。个 人良好的素质、职业责任感、技能、 经验及质量意识是影响个
5、体质量控制 效果的主要因素。加强质量教育，明 确工作职责，制定规章制度、工作程 序、技术规程，落实各级人员的质量 责任是抓好个体质量控制的关键。 医疗质量管理的三级网络 科室质量控制：由科主任、正副主 任医师、主治医师或住院总、护士 长组成科室质量控制小组。 从某种意义上说，科主任的技术水 平和管理能力决定了该学科的质量 水平。因此，提高科主任的质量管 理水平是加强科室质控的关键。 医院及其职能部门的质量控制：医院质量管理委员会及相关职能部门 负责对医院医疗质量进行研究、协调 与控制，具体措施为： 根据医疗质量管理计划和标准，定 期检查与分析； 针对医疗工作中发现的医疗缺陷和 问题进行跟踪调查
6、分析、制定改进 措施，并在临床实践中推广应用。 第二部分 医疗质量管理框架与基本方法v医疗质量统计指标与报表v医院管理的信息质量与利用 v医疗质量分析 数据与信息数据与信息 ：数据 处理 解释 信息 信息系统的活动首先是收集数据、处理数据， 信息是对数据的解释，可以说信息是通过加工 、并对客观世界产生影响的数据形成的。 医院管理信息质量与利用 数据和信息两者是相对的概念数据和信息两者是相对的概念 ：数据 数据 数据处理解释 处理解释 信息 信息 在不同的管理层次中，低层次用的信息是高层次的数据。因此，在管理信息系统中，信息有低向高传递过程也是信息不断综合提炼的过程。 管理过程与信息利用管理过程
7、与信息利用 ：收集数据 信息加工与分析 决策目标对象 执行 制定实施计划 管理过程：信息输入 转换 输出，经 过反馈，修正制定新的决策，不断循环往复，直 至圆满实现预期目标的过程。在这一过程中，每 一个循环的持续时间，反映管理工作的效率。医院管理管理与控制决 策 支 持医院综综合目标标管理实时实时 控制病种质质量管理预测预测分析 医疗质疗质量分析 工作效率分析 治疗疗疗疗效分析 医疗费疗费用分析 综综合评评价分析方案 目标值标值 考评评病例分型 病种病例分型 质质量费费用管理 评评价体系“百佳”医院评审评审等级级医院评审评审医院质量管理框架信息利用与决策医院管理者水 平标标志之一统计统计 工具
8、统计统计 指标标统计统计 技术术统计统计 分析Excel Splm Spss Sas指标标种类类 医院管理指标标体系 医院分级级管理统计简报统计简报 统计查询统计查询 统计统计提要 专题专题分析 学术论术论文 统计统计信息率的标标准化 发发展速度与增长长速度 计计划指标标 统计统计估算 统计预测统计预测 医疗疗工作强度计计算 病床利用 权权数计计算医疗质疗质量分析 工作效率分析 治疗疗疗疗效分析 医疗费疗费用分析 综综合评评价分析管理 信息 统计数据质量 数据质量现状分析抽样调查了26所医院1999年全院出院 病人187253份病案首页。无信息质量缺陷160519例，占85.72 。信息质量缺
9、陷病案26734份，共发现 51694字段错误。按信息内容核查，病人自然信息字段错误占 39.38；医疗信息字段错误占56.49；经 济信息字段错误占4.13。按信息质量缺陷原因核查，信息不完整、不准 确字段占48.20；不符合标准化要求字段占 6.22；与逻辑关系不符合字段占45.58。按信息采集部门核查，住院处采集信息字段错 误占83.38；病案室采集信息字段错误占 11.98；收费室采集信息字段错误占4.10 ，其他部门采集信息字段错误占0.54。信息质量缺陷统计 数据质量管理 医院领导要从根本上提高对医院信息质量管理 的意识，建立健全信息质量管理体制，从组织 上保证信息质量，专人分管，
10、责任到人，发挥 医院信息管理委员会的职能作用。 建立健全各种规章制度，理顺管理流程，制定 配套管理办法、细则和措施。例如：门诊信息 管理规定、医嘱管理规定、病案首页填写管理 规定以及医院信息核查制度。 要实行行之有效的管理，把管理落到实处，定 期进行医院信息质量核查，并列入医院综合目 标管理，定期讲评与考评。 医疗质量管理与统计指标 医院信息系统中所提供的医院信息， 构成医院基础医疗质量的信息。 从某种意义上看，医疗质量统计分析 ，应该包括医院人员、技术、设备、 物资和信息管理。 关键因素 管理者 统计技术应用 分析要点 综合分析 存在问题分析 月、季医疗质量统计分析 医疗质量分析综合分析 医
11、疗工作效率 重点分析完成情况，超计划情况，与去年统计对比情况 。 主要医疗质量 重点分析医疗质量的稳定情况，或质量趋势、缺陷质量指标 的增减情况，以及为达到标准的指标情况。 医疗管理质量 重点根据医院医疗质量管理存在的主要难点问题（病案首页 质量、病历归档、院内感染漏报）进行分析总结。 医疗费用 医疗收入，与目标值比较、增幅趋势； 按门诊、住院分类； 按身份以及人均费用进行逐个层次分析; 按费用结构分析。 存在问题分析 1. 医疗数质量指标未达标情况分析 对未达标情况逐条逐项列举分析，对比 与目标值的差距，分析未达标的主要原 因或调查研究情况。 2. 影响医疗质量指标完成原因分析基础医疗质量问
12、题、环节医疗质量问题、 医疗质量管理问题。月、季医疗质量分析 、月医疗质量统计分析要点： 建立规范化月医疗质量统计分析模式，包括统计报表和简要 分析内容。 月医疗质量统计分析，应细化和分解统计指标的完成情况， 以科室为基本单元进行分析，对各项指标都应该逐一描述， 提高医疗质量管理的针对性，强化科室对指标的总体印象。 注意要基于统计信息，应用数据把主要成绩和问题都分析透 彻，必要时对问题分解到落实单位，重在原因分析。 月医疗质量统计讲究时效性，应按时限要求完成，一般应在 当月的日上报，同时，在进行医疗质量统计分析基础上 的医疗质量讲评中，要侧重区分季度讲评与半年、年度讲评 的模式或风格。第一季度
13、医疗质量分析要点 形势分析：医疗工作开局总体情况、医疗工作量 增幅情况、医疗质量（主要医疗质量）优势趋势 、医疗收入增长情况、主要医疗工作效率指标达 标情况分析以及增长势头分析。 以图表显示主要医疗工作数质量完成情况-门诊 人次、住院人数、住院手术例数、平均住院日与 术前平均住院日、医疗收入及医疗费用构成。 综合评价与存在问题：对科室进行目标值比较， 表扬前三名达标科室，指出未达标的科室，并对 未达标情况进行分析。第二季度医疗质量分析要点 面向医院的半年医疗工作总结，要以医院 半年医疗工作的宏观分析为切入点，深入 分析重点的几个微观问题，以提高医疗质 量分析或讲评质量，克服套路性的千篇一 律的
14、重复。 其次应对第三季度工作要求，要细化、要 具体，既有目标性的计划，又要有具体可 操作的方法或措施，必要时要针对某个层 次或侧面提出具体要求。 第三季度医疗质量分析要点 基本格式及内容与第一季度医疗质量形势 分析相同，但各有不同侧重。 突出根据月份医疗工作量的完成情 况，对全年医疗数量目标值完成情况预测 ，掌握医疗工作量的趋势。 对第四季度提出切合实际的目标和要求。第四季度医疗质量分析要点 面向医院的全年年医疗工作总结，要求全 面性和系统性。 可进行医院医疗形势分析，对主要内容进 行提要性总结，每一条表明一个问题，简 明扼要。 也可以概括为四句话，具有总结性、导向 性、对比性和目标性。一般字
15、体采用黑体 字、加大加粗，清晰醒目。 第三部分 医疗质量综合目标管理v主要内容与步骤 v目标制订 v案例分析 目标管理（management by objectives ，MBO）：就是根据上级要求和本单位情况制定一定时期内的整体目标，并将其展 开落实到各管理层次、各部门和每一个人 ，然后为实现这一目标开展一系列组织、 激励和控制等管理活动。医院质量综合目标管理 目标管理在医院全面质量管理中的广泛应用，有 力促进了医院医疗服务质量的提高。 实际工作中，目标管理与质量管理、分级管理、 标准化管理乃至医院的各项工作融为一体，将医院政治、行政、医疗、后勤等系统的工作目标综 合起来，对医院的整体管理效能进行有效评价， 促进了全面质量管理的实现，充分地调动了人的 主观能动性。 目前，目标管理的研究多集中于指标选择的全面性、针对性，标准制定的合理性、科学性，综合评价手段的科学性，及奖惩措施的有效性等方面，以期更有效地发挥其管理效力。 目标管理主要内容与步骤 制订目标值(P110)：以科室为单位、分解数、质量和病种 质量指标 制订目标考评方案 加分值与扣分值 建立医疗质量考评统计报表 定期进行目标考评与讲评医疗数量目标制订 分析目标值完成情况 科室
