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1、单击此处编辑母版标 题样式单击此处编辑母版副标题样式*1手术室风险剖析 与管理对策紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案手术室风险剖析与管理对策n风险管理定义n存在的危险因素n管理对策紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案深圳妇儿医院手术切口感染n表现： 1998年4月1日5月31日共手术292例，4月22日 7月14日发生切口感染166例。潜伏期为2030天。切口部 位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换 药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并
2、有淋巴结炎 倾向n调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型 ）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启 用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分 支杆菌，测浓度为0.137%。n结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而 引起切口感染深圳孕妇感染事件开庭：46人索赔两千多万紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案 上海手术室医院感染 暴发流行事例n2001年上海某医院儿科心脏术后18例肺炎 克雷白杆菌血液感染n上海某医院心脏手术后鲍曼不动杆菌血液 感染暴发紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海
3、报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案宿州眼球事件n2005年12月11日，宿州，为10名患者 做白内障手术。结果10名患者均出现 感染情况，其中9人的单眼眼球被摘 除。n手术间进行了一例中耳炎手术，患者 排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物， 之后于上午10点，在这间手术间进行 了眼科手术，一直持续到下午一点多 ，十位病人全部做完手术。下午开始 出现感染紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案西安交大附属医院8名患儿死亡 事件紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会
4、活动策划方案海南第一车展策划案 输“错”血紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案孤独的患者n核心提示：截至6月17日，位于南昌市青山南路的勞動醫院在有關部門的要求下， 整體停業並進入拍賣程序已經一月有余。在醫院所有醫療工作停止且大部分醫護 人員未在崗的情況下，該院8樓婦產科6號病床上卻仍躺著一名“孤獨”的患者，患者的旁邊睡著一名新生嬰兒。 紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案病人跌倒紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会
5、活动策划方案海南第一车展策划案紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案腹腔镜肾切除术紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案手术室风险n指医护人员在进行医疗护理过程中可能发生医疗护理目的之外的危险因素，是病人可能导致损害和伤残事件的不确定性和可能发生的一切不安全事件。n包括:病人的风险、医护人员及资产的风险紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案n直接关系到病人的安全n影响医院的 安全n当事人安全紫
6、荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案如何防范风险呢？紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案风险管理通过对部门活动的调整n提高医护质量n防止意外事件发生病人 目标：预防 工作人员 的损害 资产 紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案风险管理n行政管理n完善规章制度n适度更新政策和程序以指导实践n向工作人员提供适当的个人防护设备n危险场所提供警示设备n员工培训n预防紫荆电影院成都校园营销策划推广方
7、案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案 （一）完善各种制度n交接班制度n查对制度n器械清点制度n仪器使用登记制度n置入物使用登记制度紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案（二）更新政策和程序指导实践nTIME OUTn标记手术部位n病人身份的确认紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案（二）规范操作流程n接手术病人核对流程n交接班流程n电刀使用流程n电脑止血仪使用流程n标本留取流程n新生儿抢救流程n手术体位摆放流程紫荆电影院成
8、都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案（三）提供适当的防护设备n快速洗手液n一次性手套n一次性手术衣n护目镜n面罩n包头鞋n利器盒紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案（四）警示设备n摄像头n警示灯紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案（五）规范化培训n核心能力培训模板n层级培训n理论、实践考核及评价紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案
9、 美国( 2004)n位居最前的5种差错为:手术不正确(病人、手术、部位、侧向错误）药物治疗错误手术室火灾滞留异物手术感染紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案 美国（ 2004）n每年约有4400098000美国人死于医疗差错n约34%的人发生不良事件n不良事件成本为$376$500亿n这其中约有$170$290亿是由于可以避免的差错伤害造成.紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案 美国（ 2004）n因差错事故致死近万人/年，死亡人数排第 八位n但可预防的
10、差错事故每年多于一百万起； 通过培训和标准化可降低50%81%人为因 素导致的差错事故。 紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案病人的风险1.手术不正确(病人、手术、部位、侧向错 误）2.异物遗留3.电灼伤、烧伤4.用错药物5.压伤（手术体位损伤）6.手术切口感染紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案7. 输血、血制品错误 8. 病理标本遗失、搞错、变质9. 用错医疗气体10. 置入物发生变性紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试
11、驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案一、错误病人，错误手术方式危险因素n未按手术通知单次序送病人n更换手术间未通知n同时多个病人n对称器官手术紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案二、异物留于体内危险因素n急诊手术、风险上升9倍n手术中出现突发情况，如大量出血，风险 上升4倍n压力和时间紧迫n手术团队成员换班n同时进行多个部位手术紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案三、病人烧伤、灼伤烧伤n止血电刀68%n激光13%n术中病人保温不当 常见位置 n气道34%
12、n头颈28%n其他位置38%紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案危险因素n支气管、肺富含氧气、肠道富含氨气n皮肤消毒脱点的酒精未完全干燥n电刀头绝缘层破损n负极板使用不正确n电笔刀意外触发n激光误按操作按钮n使用电热毯保温n冲气式电热毯使用不当紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案四、用错药物危险因素n手术室口头医嘱较多24%的医嘱是口头的 28%的用药是需要计算的 24%的用药计算未被核对n术中化疗药物使用方案多变n药液外包装相似紫荆电影院成都校园营销策划
13、推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案用药错误的主要原因48.5 % 注意力分散17 % 经验不足15.2 % 过度疲劳AORN 2003.7 7（1）132无认真查对 不确定（如术中的口头医嘱） 无标签（如手术台上的药物）紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案五、外科体位损伤n13%40%手术病人的损伤是手术体位引 起的损伤nAORN曾经调查显示，因手术体位引起的 压疮占手术室安全隐患的第4位紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南
14、第一车展策划案手术体位损伤危险因素n手术体位摆放不当， 支撑物过硬、受力点 不均匀n手术时间过长n病人年老或年幼、营 养状况差n外周血液循环不良紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案六、手术切口感染n国内SSI现状n文献报导手术部位占医院感染的20%nAORN曾经调查显示，手术切口感染排第2位紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案百分比延长住院天数( 天)平均每人增加住 院费用(美金)泌尿道感染32%1680手术术部位感染22%7.33152肺炎15%5.95
15、683血行感染14%7.43517其它17%4.81617紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案手术切口感染危险因素n无按规定对手术器械、敷料、环境进行消毒、灭菌和监测。n使用自带手术用物n自配消毒液紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案宿州眼球事件n三人手术两人无照 n有照医师非法“走穴”n人工晶体未经注册n手术室灭菌不达标 n行政部门监管不足 紫荆电影
16、院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案七、输血、血制品错误危险因素n手术室输血、血制品几率高n多个病人同时输血紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案八、病理组织遗失、搞错、变质n病理组织小n病理组织份数多n病理组织保存液浓度不够n保存液无完全浸泡病理组织紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案九、用错医疗气体危险因素n中心供气接口相同，标式不清。n瓶装气瓶上标式模糊紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案十、置入物发生变性危险因素n市场竞争n医生自带手术用物紫荆
