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1、 痛风性膝关节炎：由于关节软骨和滑膜等组 织内血管较少，组织液 pH 值较低，基质中黏 多糖丰富等使尿酸盐容易沉积而引发痛风性关 节炎。 痛风石的形成是血尿酸持续增高、控 制不良而使尿酸盐在组织器官中沉积产生，长 期尿酸盐的侵蚀可导致骨、软骨和软组织破坏 溶解。痛风性滑膜炎是关节疼痛的主要原因。诱因：食用含高嘌呤食物、饮酒、饥饿、劳 累、寒冷、创伤、过敏、手术等。诊断标准1985年HOLMES诊断标准 1、滑囊液白细胞有吞噬尿酸盐结晶征象。 2、关节腔积液或结节有大量尿酸盐结晶。 3、反复发作的急性关节炎或无症状间隙期、 高尿酸血症及对秋水先碱治疗有特效者。 1、2是金标准但不适用，3、最常用
2、，但易误 诊及漏诊2015ACR/EULAR痛风分类标准（8分及以上确 诊）血尿酸升高对痛风诊断价值有限 尿酸水平正常不能排除急性痛风 -尽管急性发作期间病人尿酸池增高，但有一 般病人血尿酸水平是正常的。 -痛风发作时，血清尿酸可以增高，也可以下 降，甚至低于尿酸饱和水平（6.8mg/dL）单独尿酸升高不能作为诊断痛风的唯一标准 88%-95%高尿酸血症病人永远不会有痛风发作典型病例：营养状况极好，以间歇性膝关节疼痛 为主要症状，其发作时疼痛难忍，间歇时无任 何表现，此时要高度怀疑痛风性关节炎。 误诊：单纯膝关节的红、 肿、 热、 痛， 伴膝 关节腔有大量积液易误诊为急性滑膜炎， 伴 有关节液
3、白细胞计数增高明显， 容易误诊为 化脓性关节炎。 有的患者血尿酸并没有显著 增高，就可能会将其与类风湿性关节炎以及滑 膜炎等疾病产生混淆。分期1、无症状期时间较长，仅血尿酸增高，约13病人 以后有关节症状。2、急性关节炎期多在夜间突然发病，受累关节剧痛 ，首发关节常累及拇趾关节，其次为踝、膝等。关 节红、肿、热和压痛，全身无力、发热、头痛等。 可持续31l天。饮酒、暴食、过劳着凉、手术刺 激、精神紧张均可成为发作诱因。3、间歇期为数月或数年，随病情反复发作间期变 短、 病期延长、病变关节增多，渐转成慢性关节炎。4、慢性关节炎期 由急性发病至转为慢性关节炎期平 均11年左右，关节出现僵硬畸形、运
4、动受限。治疗（尚无根治的办法）生活方式和饮食调节（适量控制饮食；禁止 饮酒，尤其是啤酒；减肥；长期口服小苏 打片；热敷可在前驱期控制；注意保温， 低温增加析出，休息）是痛风治疗的核心 因素，但应该清楚的是饮食调节不能显著 降低痛风发生。过分依赖严格的饮食控制是治疗误区（内 源性尿酸80%，外源性尿酸20%）药物治疗（三种方案）一、终止急性发作 1、非甾体抗炎药物（NSIDs） 2、秋水仙碱 3、糖皮质激素二、降尿酸治疗（降低升高的总尿酸池） 三、降尿酸治疗期间预防急性发作终止急性发作1、关键问题是尽快治疗，足量药物，适量疗 程； 2、对没有并发症的病人，NSAIDs是首选治疗 ； 3、NSAI
5、Ds+秋水仙碱或NSAIDs被50%-64%的风 湿科医生使用 4、联合治疗是NSAIDs+关节内或口服皮质激 素联合，和NSAIDs+口服秋水仙 5、杜绝患者自行随意服用糖皮质激素，有可 能形成耐受秋水仙碱使用方法FDA批准：初始一次剂量1.2mg+1小时后单次 附加剂量0.6mg（总量1.8mg） EULAR推荐：0.5mg，每日3次，第一天可与 NSAIDs合用 摈弃：1-2h用1次秋水仙碱，直到疗效满意， 出现严重胃肠道副作用，最大剂量5-7mg（ 大多数患者在疼痛缓解不到一半，出现严 重腹泻半轻度恶心、呕吐）糖皮质激素一、NSAIDs或秋水仙碱相对或绝对禁忌症二、皮质激素可以口服、静
6、脉、肌肉注射、 关节腔内应用 1、优先口服，强的松10-20mg，予以1-3天， 然后1-2周内减量 2、短期（1周内）全身应用糖皮质激素，没 有报道严重不良反应长期降尿酸治疗一、终止急性发作不等于痛风治愈 二、降低升高的总尿酸池才是目标 目标治疗 长期目标：血尿酸小于或等于6mg/dl 减少通风发作 消除关节内结晶 缩小痛风石 临时目标：血尿酸小于或等于4mg/dl 痛风石溶解长期降尿酸治疗的条件1、痛风发作每年2次及以上 2、慢性持续性痛风性关节炎 3、痛风石 4、影像学改变 5、尿酸过度生产 6、痛风性尿结石 7、痛风伴充血性心衰或3期慢性肾病 1、2、3、4EULAR推荐，5、6、7其
7、他推荐长期降尿酸治疗的原则1、不应在急性发作期开始（以往已经用药， 应该继续） 2、应于急性痛风发作消退大约2-4周后开始 3、急性发作期无需停止降尿酸治疗 4、降尿酸治疗应该是终生的，间歇治疗或停 止治疗会导致反复发作药物（抑制尿酸合成，促进尿酸排泄，促进尿酸 分解，90%因肾脏排泄减少，10%因尿酸生成过多 ） 抑制尿酸合成：黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌呤 醇、非布司他） 别嘌醇：成年剂量：初始剂量一次50mg，1-2次/ 日，每周递增50-100mg，至200-300mg/日，分 2-3次/日。每2周测血及尿尿酸，已到正常水平 ，则不再增量，如仍高可继续递增，一日量最 大不超过600mg 优
8、点：最常用，对肾功能不全病人有效，但须减 量 缺点：高尿酸血症控制不佳促进 尿酸排泄（苯溴马隆、丙磺舒） 苯溴马隆：成人每次口服50mg，1次/日，早 餐后服用，长期使用对肾脏没有显著影响 其可用于轻中度肾功能不全者（GFR 30ml/min），降尿酸速度及强度显著优于 别嘌呤醇，安全性比别嘌呤醇高促进尿酸分解（普瑞凯西、拉布立酶） 太贵、临床不常用注意事项1、尿酸水平下降越快，痛风复发几率越高 2、别嘌呤醇有引发超敏反应风险，一旦发生 ，临床致死率高 3、苯溴马隆可导致肝衰竭，不应于有尿路结 石的患者降尿酸治疗预防急性发作一、开始降尿酸治疗时，即开始服用预防药 物 口服低剂量秋水仙碱（0.6
9、mg/日）或NSAIDs 二、预防药物在血清尿酸小于或等于6mg/dl 以后应继续用数月（秋水仙碱约6月，或 NSAIDs 小于或等于6周）关节镜+（射频气化刀、碳酸氢钠、泼尼松龙、罗哌卡因、吗啡、臭氧、玻璃酸钠等） 一、对尿酸盐沉积物、增生肥厚的滑膜的 尽量清除是手术成功的保证（滑膜、股四 头肌腱、前后交叉韧带）。关节软骨和半 月板本身没有神经支配，附着在其上的尿 酸盐本身可能不会引起疼痛，所以不一定 要慢行清除，未清除的附着于软骨、半月 板上的尿酸盐，以后叮能再次溶解人关节 液，对滑膜产生刺激。引起滑膜增生和疼 痛。二、有限清理：不但对软骨损伤显著，而且 滑膜组织切除较多造成关节内出血甚至
10、粘 连等并发症。我们所采用的关节镜下有限 清理术是清除负重面痛风石和增生关节活 动时会发生挤夹的滑膜组织和游离的坏死 组织以及尿酸盐结晶，如此操作对软骨， 滑膜损伤较小。同时降低了并发症发生的 比例。注意事项1、关节腔注射碳酸氢钠液时，首先将关节积液抽干净， 再注射碳酸氢钠。 注射碳酸氢钠后， 膝关节局部热法 ， 加强膝关节伸屈训练， 促进痛风结石溶解； 2、利用刨刀或射频气化清除痛风结石时， 刀头水平摆动 ， 不可固定某一位置， 防止将正常组织切除； 3、碳酸氢钠的溶解痛风结晶具有延后性， 术后需要大量 生理盐水冲洗， 确保将残余痛风溶解物彻底引流（大于5000ml）； 4、关节镜手术不能替代术后系统的内科治疗及合理的饮 食控制，适量的运动等。关节镜手术仅仅是一种局部治 疗方法， 并不能彻底改善嘌呤代谢的异常以及根治痛 风， 故不能代替或忽略饮食和药物治疗 5、术后患膝冰敷48小时。膝关节置换 膝关节置换：(1)截骨和软组织半衡后要得 到相等的屈膝隙和伸膝间隙；(2)彻底清除 骨赘；(3)要靠软组织松解达到韧带平衡， 而不是单纯的靠截骨来达到。 影响伤口愈合，尽量清除关节内滑膜组织 的清理中医中药化瘀解毒、清热去湿、温阳泄浊、清热利湿
