宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路

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1、紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案宽QRS波群心动过速的鉴别诊断新思路北京大学人民医院心脏中心 张海澄1紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案学习目标1 1了解宽QRS波心动过速的分类2 2掌握宽QRS波心动过速鉴别诊断思路3 3掌握宽QRS波心动过速的鉴别诊断新 流程2紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案概 述宽QRS波心动过速w 指频率大于100bpm，QRS波时限大于120ms的心

2、动过速自发：连续3个以上诱发：连续6个以上3紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案宽QRS波心动过速的分类按起源部位：1.室速（His束以下） 80%2.室上速（ His束以上）1520%伴差异性传导、功能性束支阻滞、旁路前 传药物、电介质、器质性心脏病等所致的非 特异性束支阻滞（窦律时存在束支阻滞）4紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案宽QRS波心动过速的分类按规则性 规则的宽QRS波心动过速 室性心动过速 室上性心动过速不规则的宽QRS波心动过速 房颤伴

3、显性预激 多形性室速5紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案病史：重要的诊断线索 既往无心动过速史，心肌梗塞后发生的宽QRS心动过速，98%为室速 AMI发生的宽QRS心动过速，几乎100%为室速 心脏正常有多年反复发作心动过速史者多提示室上速 有器质性心脏病者（尤其心衰）：室速多于室上速 心动过速病史愈长，愈提示SVT可能性大6紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案治疗史 兴奋迷走神经终止者室上速 异搏定、ATP能终止者室上速 食道调搏能终止者室上速7紫荆电

4、影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案体格检查：不应忽视的环节 提示房室分离的体征颈静脉大炮波大炮音S1强弱不等 迷走神经刺激（手法，必要时ATP）心动过速终止房室比例改变室房传导显露8紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案心电图鉴别 房室分离、室上性夺获、融合波 QRS的宽度 QRS的形态 心动过速的频率与节律 心电轴 与平时心电图的比较9紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案寻找房室分离的痕迹

5、12导联心电图 长导联描记（V1或下壁导联） 寻找ST-T的不规整 注意QRS波群形态的变化 Valsava/Muller动作，按摩眼球等 必要时ATP 食管导联最有帮助10紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案房室分离：发生率1/22/3清晰可辨者约1/411紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案 单凭心室融和波不能排除室上速1. SVT伴束支阻滞时，当出现与束支阻滞同侧的室性早搏时，QRS波可以变窄，表现 为心室融和波2. 预激伴房颤时，也以可发生融和波，

6、但RR间期不等室性融和波和心室夺获12紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案心电图鉴别 房室分离、室上性夺获、融合波 QRS的宽度 QRS的形态 心动过速的频率与节律 心电轴 与平时心电图的比较13紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案QRS波的宽度RBBB时，QRS140ms提示室速；LBBB时，QRS160ms提示室速；特发性室速、分支性室速的QRS时限可30ms, 提示VT。 1990-Moulton提出“丑征” （ugly sign）丑征RBBB16紫

7、荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案2.RBBB时，QRS的终末向量仍以左室基底部为主，V6导联应R/S1,呈“qRs、Rs、RS”，如果V6导联应R/S30ms, s波降支有顿挫，或QRS 波起始至“S”的最低点 60ms ,均提示VT。18紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案LBBB型V1V1、V2V2导联：导联：R30msR30ms，或，或R R速速RR窦窦RS60msRS60msS S波切迹波切迹V6V6导联：出现导联：出现Q Q波波19紫荆电影院成

8、都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案 2. V6 导联的起始“q”波应消失,形成“RR”或单形性R 波。如果仍有起始的Q 波(例如“QR”、“QS”或“QrS”) 或“Rr”形态,提示VT20紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案胸导联QRS波群同向性正向或负向同向对室速诊断均有价值负向同向价值最大A型预激综合征也可表现为正向同向21紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案胸导联同向性 胸导联均为负向同向

9、性（ negative percordial concordance），VT诊断的特异性和敏感性均为10022紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案 胸导联均为正向同向性（positive percordial concordance ），有部分为SVT。例如：左后旁路参与的顺向性房室折返性心动过速23紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案心电图鉴别 房室分离、室上性夺获、融合波 QRS波的宽度 QRS波的形态 心动过速的频率与节律 心电轴 与平时心电图的比较

10、24紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案心动过速的频率 室速：多在100-220bpm之间，RR间期略有不齐（20-30ms） HR220bpm时，应首先考虑逆向型房室折返性心动过速、预激并房颤、房扑1:1下传 节律明显不齐时，应首先考虑预激并房颤 由于室速的频率与室上速频率重叠范围很大，因此频率对室速的鉴别诊断意义不大25紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案心电图鉴别 房室分离、室上性夺获、融合波 QRS波的宽度 QRS波的形态 心动过速的频率与节律 心

11、电轴 与平时心电图的比较26紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案0 -30 +90 +120 180 -90 电轴不偏l显著左偏l无人区心电轴l电轴极度左偏或右偏l不确定性电轴l显著右偏轻度或 中度右偏无人区心电轴（no mans land）p 定义QRS波额面平均心电轴位于-90180之间的区域p 形成心室除极方向从左下指向右上p 判断方法I 、aVF导联主波向下 27紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案无人区电轴的分区 2区p-90 -150ECG 特

12、点:I、II、III、aVF导联的QRS波主波均向下p-150 180ECG 特点:I、II、aVF导联的QRS波主波均向下，III导联QRS波主波向上28紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案心电图鉴别 房室分离、室上性夺获、融合波 QRS波的宽度 QRS波的形态 心动过速的频率与节律 心电轴 与平时心电图的比较29紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案Wellens标准 1978年提出RBBB型WQRST的VT诊断标准1.QRS时限140ms2.心电轴左偏

13、3.V1导联呈RS或RSr，V6导联呈QR或QS型4.房室分离、心室夺获30紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案Kindwall标准 1988年提出LBBB型WQRST的VT诊断标准1. V1或V2导联R波时限30ms2. V6导联呈Q或q波3. V1或V2导联RS间期60ms4. V1或V2导联S波降支有切迹5. QRS波时限160ms31紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案Brugada鉴别诊断程序 1991年提出，敏感性达99%，特异性达97%1.

14、所有的胸前导联QRS均不呈现RS型(负向同向性)2. 如果任一胸前导联出现RS型，其R至S最低点大于100ms3. 出现房室分离4. 在V1或V2和V6导联出现VT的形态标准32紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案33紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案注意鉴别几种特殊情况：1.房室旁路前传的预激性心动过速？起源于基底部的室速？2.束支折返性室速？伴束支阻滞的室上速？3.服用抗心律失常药物的患者？4.已有室内传导障碍的患者34紫荆电影院成都校园营销策划推广

15、方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案旁路前传的AVRT1.窦律预激图形？室早？2.LBBB伴电轴左偏：Mahaim纤维？3.ATP终止？4.食管电图：窦律、PES35紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程36紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案Vereckei A, Duray G, Sznsi G, et al. New algorithm using only lead aVR fo

16、r differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm 2008;5:89-98aVR导联起始R波 是 否诊断室速起始r波或q波40ms是否起始负向、主波向下的 QRS波下降支有顿挫是Vi/Vt1是否否诊断室上速37紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案前陡后缓室上速差传在后STEP 438紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案前缓后陡是室速39紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车