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1、第二节第二节 泌尿系统损伤病人的护理泌尿系统损伤病人的护理外科教研室罗森亮第二节泌尿系统损伤病人的护理泌尿系统损伤常是胸、腹、腰部或骨盆严 重损伤的合并伤，以男性尿道损伤最多见，肾 、膀胱损伤次之，输尿管损伤最少见。泌尿系 统损伤的主要表现为出血和尿外渗。 一、肾损伤【病因病因】（一）开放性损伤 因刀刃、枪弹、弹片等锐器直接贯穿致伤。 （二）闭合性损伤直接暴力 腰腹部受撞击、跌打、挤压。肋 骨、椎骨横突骨片刺伤肾。间接暴力 对冲伤、暴力扭转伤。【病理分类病理分类】肾挫伤肾部分裂伤肾全层裂伤肾蒂损伤【临床表现临床表现】（一）休克 因严重肾创伤或脏器损伤致失血而发生 休克，甚至危及生命。（二）血尿
2、 血尿与损伤程度可不一致。（三）疼痛 钝痛或绞痛（四）腰腹部肿块 由于肾周血肿或尿外渗引起（五）发热 尿外渗易继发感染并形成肾周脓肿，出 现全身中毒症状。【辅助检查辅助检查】（一）实验室检查:尿中大量红C Hb及红细胞比 积,并感染WBC （二）X线:肾轮廓增大，腰大肌阴影模糊 （三）排泄性尿路造影:可见损伤范围、程度和 对侧肾功能 （四）B超、CT:可了解肾损伤情况和对侧肾情况 。【诊断要点诊断要点】下胸、腰腹部外伤后，出现腰腹疼 痛和肿块，结合尿常规、X线、B超和CT 检查结果可明确诊断。【处理原则处理原则】（一）紧急处理 有休克者 输血补液抗休克，同时作好手术探查准备。 （二）非手术治疗
3、 绝对卧床休息24周，病情观察，补充血容量、 抗感染，镇静、止痛和止血。【处理原则处理原则】（三）手术治疗 、适应证：严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤及肾开放性损伤 。经非手术无效：（抗休克无好转；血尿加重；腰 、腹部肿块继续增大；伴腹腔其它脏器损伤）。、手术方式：肾修补、肾部分切除、肾切除肾 修 补 术肾 部 分 切 除肾 切 除 术二、膀胱损伤 (injury of bladder)n胱胱排空后深藏于骨盆内，一般不易受伤，当 骨盆骨折及充盈膀胱壁变薄时，易受伤破裂。 【病因病因】n1、开放性损伤 由弹片或锐器所致。n2、闭合性损伤 骨盆骨折或膀胱充盈时遭撞击。n3、手术损伤 下腹手术或膀胱镜检
4、查。n4、自发性破裂 结核、憩室、过度膨胀【病理病理】n受伤后病理上分膀胱挫伤 和膀胱破裂，膀胱破裂又 分二型n1、腹膜内型-多为膀胱顶 部破裂，尿液进入腹腔， 引起腹膜炎。n2、腹膜外型-多为颈部及 前壁，尿液渗入膀胱周围 组织或耻骨后间隙，导致 严重蜂窝织炎。n3、混合型兼两型特点。腹膜外型腹膜内型【临床表现临床表现】n1、休克 （骨盆骨折剧痛、大出血、尿外 渗、腹膜炎等所致） n2、血尿和排尿障碍n3、腹痛及腹膜刺激征n4、尿瘘(阴道或直肠瘘）【辅助检查辅助检查】n1、导尿及注水试验（注生理盐水200ml，停留 5分钟抽出少于或大于此量）n2、X线平片或膀胱造影（骨盆骨折、尿外漏）n3、
5、B超 （示腹腔大量积液）【处理原则处理原则】n（一）轻者 休息、留置导尿管（710天）n（二）重者1、防治休克（输血、输液、止痛）2、防治感染；3、手术：耻骨上膀胱造瘘、裂口修补（ 腹膜内型需探查和部洗腹腔）、引流尿外渗。膀胱修补、膀胱造瘘+引流尿外渗二、尿道损伤尿道损伤多见于男性。前尿道损伤多发生 在球部，而后尿道损伤多发生在膜部，早期处理 不当，常产生尿道狭窄、尿瘘等并发症。【病因病因】（一）开放性损伤因弹片、锐器伤所致。（二）闭合性损伤会阴部骑跨伤，引起尿道球部损伤。骨盆骨 折引起尿道膜部损伤。【病理病理】 （一）尿道挫伤：水肿和 出血 （二）尿道裂伤：尿道周 围血肿、尿外渗 （三）尿道
6、断裂：尿潴留 （四）尿外渗前尿道损伤尿 外渗的范围后尿 道损 伤尿 外渗 范围【临床表现临床表现】（一）休克 骨盆骨折所致后尿道损伤，可引起 损伤性或出血性休克。 （二）疼痛 尿道球部损伤时会阴部肿胀疼痛， 排尿时加重。后尿道损伤时为下腹部疼痛，局 部肌紧张压痛。 （三）尿道出血 前尿道破裂时可见尿道外口流 血。 （四）排尿困难 尿道挫裂伤后因局部水肿或疼 痛性括约肌痉挛，发生排尿困难。尿道断裂时 ，可发生尿潴留。 （五）血肿及尿外渗 会阴、阴囊部出现血肿及 尿外渗。【处理原则处理原则】n紧急处理：抗休克、骨盆骨折者平卧、勿搬动 、尿潴留者行耻骨上膀胱穿刺。n非手术治疗：抗感染、留置尿管引流。
7、n手术治疗：前尿道 插导尿管，失败时行尿道修补术后尿道 行尿道会师术尿道 修补 术尿道 会师 术【护理诊断护理诊断/ /问题问题】 【护理诊断护理诊断/ /问题问题】（一）恐惧/焦虑 恐惧/焦虑减轻。 （二）疼痛 病人疼痛减轻。 （三）组织灌注量的改变 循环血量得到补充和维持 （四）排尿导常 排尿异常得以纠正和恢复 。 （五）并发症（感染、尿瘘） 并发症及时发现和处理。【护理措施护理措施】（一）非手术治疗病人的护理（1）休息 ：绝对卧床休息24周，即使血尿消 失，仍应卧床，过早、过多活动，可再度出血。（2）病情观察 尿色腰腹部肿块的大小、腹 膜刺激症状的轻重血红蛋白和血细胞比容体 温和白细胞计
8、数。（3）维持水、电解质及血容量的平衡（4）对症处理：降温、止痛、镇静。【护理措施护理措施】（二）术前护理1、密切观察生命体征。2、防治休克，补充血容量3、术前准备4、心理护理 【护理措施护理措施】（三）术后护理1、体位（半坐卧位，休克者除外，肾修补及 肾周引流者应卧床24周）2、饮食（禁食至胃肠功能恢复）3、预防感染4、伤口护理5、引流管护理5、留置导尿管或膀胱造瘘管的护理6、并发症的护理 尿瘘、尿道狭窄。7、心理护理【护理评价护理评价】（一）恐惧/焦虑是否减轻或消失。 （二）循环血量是否得到补充和维持。 （三）病人排尿异常是否得以恢复。 （四）感染、尿瘘等并发症是否得以控制 。【健康教育健
9、康教育】n（一）说明绝对卧床、禁食、饮水的意义。n（二）说明肾造瘘、膀胱造瘘和留置导尿管的 意义。n（三）康复指导1、肾损伤 恢复后23月内不宜参加体力 劳动。 肾切除病人应注意对侧肾功能，防 止使用损害肾功能的药物。2、膀胱、尿道损伤： 尿道损伤病人作尿 道扩张； 晚期尿道狭窄、膀胱或尿道直肠 瘘病人，36个月后再次手术。附一：各种导尿管的护理n肾造瘘管肾积水、肾积脓、肾盂和输尿管手术后n耻骨上膀胱造瘘尿潴留、尿道外伤、泌尿道手术 、不能经尿道插管引流尿液的病人。n留置导尿危重、截瘫、尿潴留、盆腔手术等病人 。泌尿系统术后持续引流、冲洗和治疗之用。附二：护理原则n妥善固定：（肾、膀胱造瘘管于
10、术后2周内严防脱落）n定时观察：（尿液的颜色、性状、量分别记录）。n保持引流通畅：（引流管长度适中，勿扭曲、折叠受压 、或堵塞）。n防止逆行感染（低位、清洁、定时放、定时换、无菌操 作、定时化验、多饮水）。n拔管时间：肾造瘘管手术后12日以后膀胱造瘘管手术后10日以后留置尿管根据病情而定【小结小结】n 泌尿系损伤以肾与膀胱损伤多见，肾损伤包括：肾挫伤 、肾部分裂伤、肾全层裂伤、肾蒂断裂；主要表现为休克、 血尿、腰腹部疼痛和肿块。处理：应绝对卧床休息、抗休克 、抗感染和手术。膀胱损伤分腹膜内型、腹膜外型和混合型 ，常引起休克、腹痛、排尿困难、血尿、尿外渗和尿瘘。处 理:除抗休克、抗感染外，应行及时行膀胱修补和引流尿外渗 。尿道损伤分前尿道和后尿道损伤，主要表现为排尿困难、 血尿及尿外渗引起血肿和瘀斑，处理：除抗休克、抗感染外 ，尽可能插入导尿管，若插管失败，则前尿道损伤行尿道修 补，后尿道损伤行尿道会师术。护理：密切观察生命体征， 绝对卧床休息，抗休克、抗感染、嘱多饮水，保持尿流通畅 和掌握各种引流管护理。【复习思考题复习思考题】n1、肾损伤类型？主要表现？n2、肾损伤处理原则？n3、膀胱损伤分哪三型？主要表现如何？处理原则？n4、尿道损伤有何表现？如何处理？n5、泌尿系损伤如何护理？
