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1、咳嗽咳痰的诊治现况重 庆 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院吴亚梅一流行病学 1.总述咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。每个人都有咳嗽的体验。呼吸专科就诊患者中，95%的患者有咳嗽症状。几乎所有的呼吸系统疾病都有咳嗽，影响到呼吸系的 疾病也有咳嗽。不明原因的慢性咳嗽占呼吸科门诊量的10%38%美国不吸烟人群中慢性咳嗽发病者达14%23%2. 咳嗽患者就医的第一症状u在美国仅1998年有210万人因咳嗽而就医u每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛,排名第二u与咳嗽相关的检查诊断费用每年10亿美元AnitaLS.etal.Adwance Data.2000.27:3173.咳嗽的生理意义咳嗽是机体的一种
2、重要的防御机制协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，保持呼吸 道通畅咳嗽是预防感染扩散的重要因素咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和/ 或将心律失常转复为正常心律4.咳嗽的危害 300mmHg以 上的胸内压高达280m/s或 500里/小时 (85%声速) 的气流速率收缩压达140mmHg (胸部正压时为 75mmHg)能量可达 125焦耳心血管、神经系统、胃肠道、秘尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症5.咳嗽导致多种并发症不舒服 疲劳 不自在感 失眠生活方 式改变肌肉骨 骼疼痛声音嘶哑 多汗 尿失禁备注: 图中所示比例为百分比 患者常常因为咳嗽的并发症而就医!1.呼吸系统疾病：如
3、感冒、副鼻窦炎、变应性 鼻炎、咽喉炎、急性支气管炎、慢性支气管炎、肺气肿、支气管 扩张、支气管哮喘、肺结核、肺炎、肺脓肿、肺 癌、肺间质纤维化、肺栓塞、矽肺。2.心血管疾病：如肺淤血、肺水肿、肺栓塞、心包炎等二 咳嗽咳痰的病因和临床表 现3.胸膜疾病，如气胸、胸水、胸膜间皮瘤 、 胸部外伤等。4.其他，如胃食管返流症、鼻后滴流综合 症、血管紧张素转化酶抑制剂所致咳嗽 等。三引起咳嗽咳痰的疾病的诊断 标准（举例） 1.咳嗽变异性哮喘1）慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明 显者。2）支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性或PEF日间变异率 20%。3）支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。4）排除其
4、它原因诱发的慢性咳嗽。2.鼻后滴流综合症（PNDS）1）发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡 后较少因咳嗽而醒来；2）鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感；3）有鼻炎、鼻窦炎 、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 ；4）检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观；5）经针对性治疗（根据不同的基础疾病选择不同的治疗方案，如鼻吸入糖皮质激素、抗组 胺药、血管收缩剂、抗生素），咳嗽缓解。3.胃食管返流1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主；2）24小时食管近端括约肌上2cm监测PH 的变化，有明显的进食相关咳嗽有返酸，嗳气；3）排除CVR、过敏性鼻炎/鼻窦炎等病；4）抗返流治疗后咳嗽明显减轻或消失。4.感冒后咳嗽1）感冒相关症状
5、消失后持续性咳嗽；2）胸部X线检查未见异常，通气功能正常；3）既往无慢性呼吸系统疾病史；4）排除咳嗽变异型哮喘、鼻后滴漏综合症、胃食管返流性咳嗽等。四咳嗽咳痰的特点（1）起病急缓和病程长短（2）咳嗽咳痰发生的时间（3）咳嗽的性质、音色、诱因（4）痰量的多少（5）痰的颜色、性状、气味五咳嗽病程与疾病1.急性咳嗽（ 3周）：普通感冒、过敏性鼻炎、急性细菌性鼻窦炎 ，COPD 急性发作、肺炎、左心衰、哮喘、异物吸入。2.亚急性咳嗽（38周）：感冒后咳嗽、百日咳、亚急性细菌性鼻窦炎。3.慢性咳嗽 （ 8周）：鼻后滴流综合症、胃食管返流、慢支使用ACEI、哮喘 、支扩，结节病、慢性左心衰、支气管内膜结核
6、六伴随症状发热胸闷气憋胸痛，咯血，发绀呼吸困难鼻痒、鼻塞、打喷嚏、鼻分泌物腹胀，反酸，烧心、胸骨后不适七伴随体征消瘦、营养不良 上腔静脉阻塞 锁骨上淋巴结肿大 颈静脉怒张，肝大，浮肿 肺实变、肺不张、气胸征、胸水征 干湿罗音的部位和时相 心音、心杂音 杵状指八相关病史（1）年龄和性别 （2）既往史 （3）个人史、生活史和工作环境：吸烟、职业、高原 （4）治疗史 ：药物、放射治疗九相关的实验室检查（1）首先考虑的检查：血常规、痰检、胸片和透视、胸部CT（2）酌情选择的检查：COPD：肺功能哮喘：气道反应性、昼夜波动率、支 器管扩张试验 肺结核：痰抗酸杆菌、PPD试验 肺癌：痰脱落细胞、纤支镜 胃
7、食管返流：24小时食管PH监测、钡餐、胃镜 鼻后滴留综合征：鼻旁窦摄片、鼻咽镜查心脏病：心电图、超声心动图十诊断性治疗（1）药物和非药物治疗（2）联合用药十一鉴别的要点1.有无病理意义：器质性或功能性2.需与哪些疾病鉴别3.引起咳嗽咳痰的病变部位和性质4.全面诊断：病因病原、分型分期分度、并发症 ，合并症5.单因素还是多因素6.误诊和漏诊的原因（1）临床资料不全面、不完整、不正确（2）临床思维和判断不当（3）病情不典型、罕见病、病变尚未显示（4）设备条件和开展项目的限制（5）经费不足（6）病人依从性差十二咳嗽咳痰的治疗要点1.了解疾病应全面和正确2.各种治疗措施的适应症、禁忌症、疗效、不良反
8、应、费用、风险等3.病人的情况 （1）一般情况：年龄、性别、体重、身高、职 业 （2）过敏史 （3）伴发症 （4）伴随用药3.病人的情况 （1）一般情况：年龄、性别、体重、身高 、 职 业 （2）过敏史 （3）伴发症 （4）伴随用药4止咳祛痰药（1）止咳药的分类1)中枢性止咳药依赖性止咳药：可待因非依赖性止咳药：奥亭2)周围性止咳药：甘草浸流膏3)兼性止咳药：喷托维林、那可丁（2）祛痰药的分类恶心性祛痰药：氯化铵、愈创木酚甘 油醚刺激性祛痰药：安息香酊粘液调节药：溴已新、羧甲半胱胺酸 粘液促排药：盐酸氨溴索胶囊 复方止咳祛痰药各组分主要不 良反应可待因右美 沙芬那可 丁氨茶碱麻黄碱氯化铵氯苯那
9、敏抑制呼 吸成瘾性便秘胃不适心悸嗜睡十三治疗的目标（1）祛除病因、控制诱因（2）减轻咳嗽咳痰症状不容忽视（3）支持治疗（4）并发症处理（5）预防发作十四 药物选择 1.根据引起咳嗽的病因（举例）（1）咳嗽变异性哮喘：糖皮质激素+吸入2受体兴奋剂（2）鼻后滴流综合症：第一代抗组氨药+减充血剂（3）过敏性鼻炎： 抗组氨药+吸入糖皮质激素、避免接触变应原（4）胃食管返流： 减肥、高蛋白低脂肪饮食、避免酸性、 油腻食物，避免引用咖啡或吸烟，高枕 卧位，制酸药，促胃动力药（5）慢支 ： 避免刺激性物如戒烟、抗胆碱剂、 2受体兴奋剂、糖皮质激素、抗生素。（6）支扩：抗感染，祛痰剂，体位引流，胸部理疗（7）
10、支气管内膜结核： 抗结核（8）感冒后咳嗽： 糖皮质激素口服或吸入，抗胆碱药，止 咳药，大环内酯类2.根据咳嗽咳痰性质和程度选用止咳去痰 药：轻中度咳嗽，痰量较少，可选用止咳化 痰药的复方制剂。痰量较多或者痰比较 粘，应用粘痰溶解药，如氨溴索。剧烈 干咳，影响休息，可选用镇咳药，如奥 亭，可待因等。3.根据病人特点用药 ：生理情况、伴发怔、伴随用药、职业十五.非药物治疗（1）体位引流、拍背翻身（2）湿化气道（3）改善营养（4）呼吸肌锻炼（5）祛除诱因十六考核疗效1.什么目标（病因、诱因、病理改变、生理功能 、并发症）2.什么指标（症状、体征、辅助检查）3.起效时间4.检查频度5.预期效果十七.监
11、测不良反应1.什么指标（症状、体征、辅助检查）2.检查频度3.出现时间4.与病情变化、伴发症鉴别十八.影响疗效的因素1.病情因素 （1）误诊 （2）漏诊 （3）重症 （4）局部免疫或防御功能受损 （5）全身免疫力低下2.病人因素 （1）影响咳嗽 （2）影响痰液引流 （3）影响药物应用 （4）社会经济3.治疗因素 （1）治疗方案不合理 （2）执行方案不严格 （3）出现严重不良反应 （4）限制用药的因素询问病史 体格检查是否服用ACEI是停用ACEI否明显病变X线胸片无明显病变通气功能+激发试验，诱导痰检查可疑诊断CVAPNDsEB其他无效针对性治疗有效选择性检查明确诊断鼻窦炎 鼻咽镜 食管pH值 纤支镜 CT SPT IgEPNDsGERC其他AC无效针对性治疗有效慢性咳嗽病因诊断流程图
