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1、 临床成分输血和输血新进展安顺市中心血站 董钧铭现代临床输血要点n输血的基本要求n安全n有效n血液制品n血液成分制品n血浆蛋白制品n合理输血n成分输血输血安全的基本要求n杜绝人为差错n避免和尽可能减少输血不良反应和并发症n控制输血可能对患者的负面影响n输血疗效显著大于输血负面影响时才应输血n负面影响程度可以接受输血不良反应n输血相关传染病n病毒n细菌n螺旋体 如 梅毒n原虫 如 疟疾n输血免疫反应n红细胞n白细胞n血小板n输血过敏反应n其他 循环过载 大量输血副反应等输血可能传播的病毒性疾病HIV1，HIV2 艾滋病HTLVI，HTLVII 成人T淋巴细胞白血病肝炎病毒 肝炎nHBV，HCV，
2、HDV，HEV，HGV?nHAVnNonAE HV巨细胞病毒 EB病毒多器官受损，常见肝脏受损细小病毒B19 慢性溶血性疾病 骨髓损伤新出现的输血相关病毒n脘病毒 prion（新克雅氏病） 西尼罗病毒 WNVnSARS-Con ?临床输血的基本要求-有效n提高血红蛋白水平（血液氧气输送和供应能力 ）n纠正机体凝血功能障碍n补充血小板n补充凝血因子n提升胶体渗透压和补充与维持血容量？n必要性？n替代治疗手段（输液）n增强机体抗感染能力？n必要性？ -其他抗感染治疗n输血的有效性？n浓缩白细胞？WHO 输血安全战略n建立国家协调的采供血系统并实施全面质量管理n从低危人群无偿献血者采集血液n严格筛选
3、检测血液n合理用血合理用血n合理输血n成分输血为何必须实施合理输血n血液资源宝贵nWHO 安全输血三大战略之一n献血制度处于向无偿献血过渡期n筛选检测不能做到绝对可靠（窗口期， 试剂敏 感性，操作误差 )n有些病毒还没有检测或还不知道n临床存在不合理输血n不必要的输血：保险血，营养血，人情血n输新鲜血，全血，不愿意输血液成分n输血剂量不够避免一切不必要的输血n减少输血需求n积极防治贫血n止血措施和减少手术中失血措施n严格掌握适应症n杜绝人情血和营养血n减少和避免保险性输血n剂量 重视量效关系输血提升 Hb 0.4 - 0.5 克/ 200ml血液成 分 输 血n将全血分离制备成各种血液成分 n
4、只给病人输注其需要的血液成分n去除患者不需要/不利于患者的血液成分成分输血优点n提高疗效n一血多用 ，充分利用宝贵血液资源n减少不良反应和副作用n有利于血液保存和血液制品的病毒灭活36083020406080100%高 HDI 中 HDI 低 HDI全血输注国内外成份输血概况w安顺：红细胞49.74% 血小板 3.72%血浆 43.72%冷沉淀 0.15%全血 2.67%w上海: 红细胞 37.01%血小板 20.22%血浆 36.02%冷沉淀 4.11%白细胞 0.61% 全血 2.03%n日本：n红细胞 29.26%血小板 40.77%n血浆 28.09%全血 1.88%n美国：n红细胞
5、42.89%血小板 39.96%n血浆 11.96%冷沉淀 4.69%n全血 0.5%主要血液成分制品（1）红细胞n浓缩红细胞 血球压积 7080n加添加剂红细胞悬液n 去除绝大部分血浆，血球压积 90 以上n 加添加剂： 红细胞保存效果好粘性小，容易输注n 提高血浆回收率，充分利用n洗涤红细胞n冰冻红细胞n除白细胞过滤红细胞主要血液成分制品（2）n血浆n新鲜冰冻血浆 FFPn冰冻血浆 FPn血小板n 浓缩血小板 PCn 单采血小板n白细胞n 浓缩白细胞 ( 白膜 )n 单采颗粒白细胞n低温沉淀物 VIII 纤维蛋白原 vw因子新血液成分制品n造血干细胞（ 骨髓 外周血 脐带血）n进一步分离制
6、备亚细胞群并体外处理培养n增加数量n增强特定功能（免疫 抗肿瘤）n过继免疫治疗n供者淋巴细胞输注 ( GVL )n抗肿瘤n抗传染病 ( CMV)n基因疗法新鲜血和全血输注 疗效新鲜血和全血对病人无特别的治疗效 果相关成分含 量低n血小板 n颗粒白细胞n凝血因子血 小 板n每单位全血含 4 X 1010n采血和保存后部分失活n输注入体内最多能提高血小板计数1000 / ul 结论：输新鲜全血不能有效提高病人的血小板计数颗粒白细胞n每单位全血含颗粒白细胞0.5 X 109n采血和保存后部分会失活n输注入体内后最多升高粒细胞计数几百 / ul 结论：输新鲜全血不能有效提高病人的 颗粒白细胞计数冷沉淀
7、输注冷沉淀的定义冷沉淀的组成及含量冷沉淀输注的适应症冷沉淀输注剂量冷沉淀输注冷沉淀的定义冷沉淀的组成及含量冷沉淀输注的适应症冷沉淀输注剂量定义将从400ml全血中获得的 新鲜冰冻血浆置于0-4条件 下融化，收集到的冷不溶解 白色物质经离心沉淀分离为 冷沉淀。组成及含量凝血因子VIII (F VIII)80 IU纤维蛋白稳定因子(F XIII)80 IU纤维结合蛋白(Fn)60mg血管性血友病因子(vwF)60 IU纤维蛋白原(F1) 250mg冷沉淀输注的适应症n甲型血友病及因子缺乏症n血管性血友病n纤维蛋白原缺乏症n获得性纤维结合蛋白缺乏症n局部使用促进创口、溃疡修复冷沉淀输注剂量血友病及其
8、它凝血因子缺乏患者轻度患者1015u/kg中度患者2030u/kg重度患者4050u/kg如：体重为50kg的轻度甲型血友病出血患者 ，所需补充的因子总量为500u，约需冷沉淀 的量为6袋。纤维蛋白原4080mg/kg凝血因子n凝血因子活性每毫升血浆 1 IUn每单位全血含 100 120 IUn在全血保存中部分活性丧失n输入一单位全血约可升高活性0.03 - 0.04 IU / ml结论：不可能通过输新鲜全血纠正病人因凝血因子活性低引起的凝血障碍全血输注n先进国家 1 lgn白细胞相关免疫反应 残留白细胞 1 lg同种免疫 50血容量失血输红细胞输液辅以部分全血，白蛋白(血浆)输注* 卫生部
9、“规范”：血球压积2000占全身血量% 2020-4040 输血指征-+RBC输血剂量(u)3-55其它制品晶体溶液晶体+胶体溶液晶体+胶体FFP 、冷沉淀、PC急性失血时机体的代偿功能n心博出量增加n储存血进入循环n组织间液和白蛋白进入循环 ( 约 1 升/小时) n供非重要器官和组织的动脉收缩以维持血压n组织从血中提取氧增加 ( 正常时仅 25 )n骨髓制造红细胞等增强n肝脏血浆蛋白合成增强红细胞输注的理论基础n急性失血时代偿性增强造血n 红细胞制造 15 ml/日 增至 50 ml /日n 白蛋白制造增强 50以上相当于 400 500 ml 血浆/日n一般情况下主要需补充红细胞n血浆蛋
10、白能通过机体自身增强制造很快补充 急性失血时的血容量和胶体渗透压问题n是否应该通过输血补充和维持血容量n是否应该通过输血n补充血浆蛋白n维持胶体渗透压WHO 输血指南急性失血时需处理问题的重要性顺序n补充和维持血容量n改善供氧能力n维持血浆胶体渗透压n维持止血功能补充和维持血容量输液以补充和维持血容量n 输晶体液n 输胶体液n 必要时输白蛋白等提高胶体渗透压n 不主张作为血容量扩充剂输血浆改善供氧能力n目的保证重要脏器和组织的氧供应n输血量输红细胞以提高血色素达到 7 g % 8 g % ( 手术前准备 )血浆蛋白和胶体渗透压n储存血进入血循环n组织间液中白蛋白进入血循环n代偿性加强白蛋白的合
11、成每天合成 400 500 ml 血浆的白蛋白失血不严重时一般不需要输注白蛋白/血浆失血时的胶体渗透压肺水肿问题n胶体渗透压和肺水肿发生率的关系输注白蛋白不能减少肺水肿的发生n肺水肿的发生机制中的主要因素肺毛细血管壁损伤导致血管内液外渗急性失血输血时的凝血问题n选择输全血/新鲜血 担心凝血功能障碍n急性失血时的凝血功能n维持凝血功能所需的凝血因子最低水平n失血时输红细胞对凝血功能的影响维持凝血功能所需凝血因子最低水平凝血因子最低水平（正常值 %） I70 100 mg / dl II20 40 V15 - 25 VII5 10 VIII25 30 IX15 25 X10 20 XI10 XII
12、I2 - 3急性大出血仅输红细胞时凝血功能 的变化n大手术 60 例 失血量 65血容量n输血 红细胞输液n测定指标 血小板 纤维蛋白元 凝血因子n线性回归计算推测当用红细胞+输液治疗时使凝血指标达到警戒线的 失血量n 血小板 5 万 / uln 纤元 100 mg / dln 凝血因子 根据各因子标准 ST Hippala et al: Anesthesia and Analgesia 1995 81(2):360回归曲线-凝血指标达到警戒线的 失血量失血量失血量血血小小板板230 %5万 5 万结 果n血小板 230 血容量n纤元 142 血容量n凝血酶原 201 血容量n因子 229 血
13、容量n因子 236 血容量 结论：不需要输全血或血浆维持凝血功能血液成分病毒灭活方法n血浆病毒灭活H湿热法（巴士德法）H有机溶剂/洗涤剂(Solvents/Detergents）HUVC照射(UVC-R)H膜过滤法H亚甲兰 + 可见光照射（MB-I）n红细胞病毒灭活H血卟啉、酞菁化合物、部化菁 H酚噻嗪类化合物（MB、DMMB） + 可见光照射HFRALE S303+PH调节n血小板病毒灭活H硫堇+可见光照射（Thionine-I）H8-甲氧补骨脂+UVA（8-MOP-UVA）HS-59+UVA亚甲兰+可见光照射（MB-I）的优点n适用于单袋血液成分病毒灭活n病毒灭活机理明确、效果可靠n对人体
14、安全MB-I病毒灭活机理LIGHTLIGHTMBMBMBMB亚甲兰的安全性n亚甲兰是国家药典收录的静脉输注药物n1000ml血浆含380mg亚甲兰，仅是临床常用成人输注 量的1/600适应症 MB常用剂量 给药途径 高铁血红蛋白症 50250mg/50kg 静脉甲状腺染色 50250mg/50kg 静脉 血浆病毒灭活 0.38mg/1000ml 静脉 MB-I的基因安全性nMB-I人红细胞及血浆小鼠骨髓嗜多染红细胞微核试 验 阴性-无致突变作用 nMB-I人红细胞及血浆孕鼠致畸敏感期毒性试验阴性-对胚胎无影响，无生殖毒性反应nMB-I人红细胞及血浆CHL细胞染色体畸变试验 阴性无致细胞染色体畸
15、变作用MB-I血浆病毒灭活的效果照射时间051030600.001.002.003.004.005.006.007.008.009.00logTCID5051060logTCID50变化SINDBISVSVMB-I对血浆凝血因子的影响05101530Fg回收率:C回收率:C回收率707580859095100 (%)照射时间MB-I处理对血浆蛋白免疫原性的影响MB-I 血浆临床输注（200,000单位 ）n无不良输注反应n治疗效果良好MB-I血浆病毒灭活摘要nMB-I适用于单一人份血浆的病毒灭活n建立了MB-I血浆病毒灭活的方法n验证了MB-I方法的有效性，安全性，可靠性n研制了MB-I血浆病毒灭活的配套器材和设备n临床输注效果良好、无不良反应 血小板制品种类- 浓缩血小板 PC由一单位全血分离制备含有 2.41010 以上血小板- 单采血小板 约相当于 10 或更多单位 PC含有
