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1、“卒中单元” 的模式和运作青岛大学医学院附属医院 裴海涛我国当今急性脑卒中的 基本治疗模式多年来， 我国临床神经科工作者都在努 力探索急性脑卒中的治疗方法，在引进 国际上好的用药方法和经验的同时，也 逐步形成了一些基本治疗原则。缺血性的治疗主要集中在溶栓、抗 凝和降低纤维蛋白原的治疗上，同时也有适合当地习惯的中药制剂 的治疗。出血性的包括蛛网膜下腔出血、脑 出血，除了外科手术治疗外，主要是药 物的对症治疗。这些研究和逐步形成的规范，主要依赖 于对药物的选择和应用。病人从住院到 出院，始终处于被动的接受药物的治疗 。 以药物为主体的治疗模式，仍然是 目前我国临床治疗急性脑卒中的基 本模式。急性脑
2、卒中的临床治疗目标：减少死亡率、提高生活能力、控制疾病的再发率。用循证医学的观念来看待； 国际范围内的研究证实：药物对脑卒中的疗效是有限的 。国际上，对缺血性卒中临床常规采用的医疗 方法的有效性，经Meta分析表明：卒中单元（Stroke Unit)是第一位的 ，OR值为0.71,其次依次为：1、3小时内rt-PA的溶栓治疗，2、ASA抗血小板治疗，3、肝素抗凝治疗。国际上把脑血管病未来治疗希望已经寄托 的不是一种药物，一种技能，而是一种新的观念，一个新的系统 。这就是以“卒中单元”为主体的组织化卒中 医疗（organized stroke care)新模式。在临床上，我们对卒中治疗有效性的控
3、 制能力十分有限，但是，我们有能力去控制“卒中”局限在“ 卒中”的范围内。我们没有必要去讨论“卒中单元”的有效 性。但是，我们有必要去讨论、去理解“什么 是卒中单元”？如何去实现“中国的卒中单元”。卒中单元的概念卒中单元（stroke unit）是指为卒中 病人提供药物治疗、肢体康复、语言训 练、心理康复和健康教育。改善住院卒 中病人的医疗管理模式、提高疗效的系 统，其核心工作人员包括临床医生、专 业护士、物理治疗师、职业治疗师、语 言训练师和社会工作者。卒中单元可以被狭义的理解为：在医院的一定区域内，一个针对脑卒中 病人的、具有诊疗规范和明确治疗目标 的医疗综合体。卒中单元也可被广义地理解为
4、：卒中病人的管理体系，延伸到恢复期、后 遗症期。 包括：社区医疗、家庭医疗以及各个收容 机构。 所以，卒中单元更是一种观念和系统工程 。卒中单元的特点 针对住院的卒中病人，因此它不是急诊的绿色通道，也不是卒中的全程管理，只是病人住院期间的管理。 卒中单元不是一种疗法，而是一种病房管理系统，在这个系统中并不包含新的治疗方法。 新的病房管理体系应该是多学科的密切合 作。 除了接受药物治疗，还应该接受康复和健 康教育。但是，卒中单元并不等于药物治疗加 康复治疗，它是一种整合医疗或组织化医疗的 特殊类型。总之，卒中单元体现了对病人的人 文关怀，体现了以人为本，它把病 人的功能预后以及病人和家属的满 意
5、度作为重要的临床目标，而不像 传统病房的治疗只强调神经功能的 恢复和影像学的改善。“卒中单元”更是一种观念，在这个观念的前提下可以去建立规范化 的、综合性的治疗模式。“卒中单元”并不是不提倡药物治疗，而 是提倡更科学、更有效的用药。卒中单元起源于欧洲。1950年北爱尔兰的Adams率先报告了有 组织的卒中服务模式。真正意义的卒中单元最早建立于20世纪 60年代末和70年代初。1962年Feldman等报告了卒中康复系统 的第一个随机对照研究。第一个卒中单 元的大宗病例研究（300例），证实 了其短期疗效。卒中单元模式的临床价值在国际范围内 争论30多年。为当今我国卒中单元模式 开展奠定了基础。
6、循证医学的普及和推广，对卒中单元进 行大量汇总分析和系统回顾，进一步奠 定了卒中单元在临床实践中的确切地位 。在不同的国家甚至同一个国家里，卒 中单元的规模、形式都不完全相同。都有一个共同的基本目标； 让“卒中”被控制在“卒中”的范围 内， 让患者早期接受以康复训练为主体的综合性治疗， 营造让病人“主动接受治疗”的医疗 环境。从“卒中单元”对急性卒中有效性原因 的分析中发现：卒中单元模式有序的操作规范和程 序循证医学的观念始终贯穿其中 同时与以下因素具有重要关系：1、科学而规范的诊治操作流程， 2、系统的急救和监护， 3、有效的营养支持， 4、积极防治、控制并发症， 5、早期积极创造、维持机体
7、正常生理功 能 状态， 6、生动、形象的科普教育， 7、合理“中心社区”的网络服务系统。人员配备其中包括： 神经科医师、专业护理员、 营养师（Dietitian)、 物理治疗(Physiotherapy)、 职业训练(Occupational Therapy)、 语言训练(Speech Pathology)、 神经心理（Neuropsychology)、 社会工作者(Social Worker)等。 以及医学科普教育体。卒中单元的基本模式按照收治的对象和工作方式，卒中单元 可分为四种基本类型。1. 急性卒中单元（acute stroke unit）： 收治急性期的病人，通常是发病1周内的 病人
8、，在这种卒中单元中强调监护，病 人住院数天，一般不超过1周。2.康复卒中单元（rehabilitation stroke unit）：收治发病1周后的病人，由 于病情稳定，更强调康复。病人住院数 周，甚至数月。 3. 联合卒中单元（combined acute and rehabilitation stroke unit）：也称完善卒中单元 （comprehensive stroke unit），联合急性和康 复的共同功能。收治急性期病人，但住院数周 ，如果需要，可延长至数月。4. 移动卒中单元（mobile stroke unit）：也称 移动卒中小组（mobile stroke team）
9、，此种 模式中没有固定的病房，病人收治到不同病房 ，一个多学科医疗小组去查房和制定医疗方案 ，因此没有固定的护理队伍。也有作者认为， 此种形式不属于卒中单元，只是卒中小组 (stroke team)。一、急性期“卒中单元”，目标：1、挽救脑损害*2、预防并发症*3、减少病死率4、住院时间5-10天主要建立在具有一定条件的教学医院。病人进入卒中单元后，在系统的监控之 下。神经科医师除了临床常规的病史询 问、体格检查外，在24小时内（大部分 在6小时内）完成病人的各项相关检查 和监护包括：头颅CT、心电图、血压、 血糖、电解质、心肺功能，并且给予相 应的药物治疗。康复、理疗师参与病人的治疗计划；给
10、予合理的营养配备，强调相对活动，尽可能保持一种“正常 的生理状态”。要求病人在24小时内离开病床。心理医师积极提供心理支持，营造病人主动接受治疗的医疗环境。每个人从事自己的专业，共同针对同一 个病人，制定他们专业范围内的医疗计 划。每周有科主任带领大家对每一个病人进 行讨论，检验上一周计划实施效果，制 定下一步目标的计划。急性期卒中单元工作原则明确诊断和进一步明确诊断，予以相应 的监护制定不仅仅只有药物的整体治疗计划不要因为这个“卒中的事件”再导致第二 、第三个“事件”的发生。创造患者主动治疗的心理状态。药物不再占据重要的位 置， 更不是唯一的。二、恢复期“卒中单元”，面对发病1周以后，病情稳
11、定的患者最大可能地回归生活（社会生活、家庭 生活）以预防为中心，在保证营养的前提下， 保护机体各项功能相对的生理状态，并 且使其发挥应有的主动性和潜在能力制定医疗效果目标恢复期“卒中单元”，具体内容：1、营养支持； 2、主动活动：物理治疗(Physiotherapy)职业训练(Occupational Therapy)语言训练(Speech Pathology)神经心理（Neuropsychology）社会工作者(Social Worker)联合性卒中单元收治急性期病人，住院时间长达2-6周 。具有急性期的监护系统，诊断、治疗的 基本条件。也具有恢复期的治疗设施。可能是比较适合我国卒中病人的一
12、种模式 。对我国现行脑卒中治疗模式的挑战卒中单元观念的形成和组织化卒中医疗体 系的建立和普及，是对我国现行脑卒中的 治疗模式的挑战。许许多多临床研究已经证实：药物对脑卒 中转归所起到的作用是十分有限的。 一味追求药物治疗也许是个误区。我国脑卒中的医疗模式在呼唤建立适合我国国情的,管理和治疗急性 脑卒中以及脑卒中后遗症的临床医疗模 式，建立可操作性的标准化的诊断和治疗方 法，是我国神经科临床医学中，一项十 分迫切而艰巨的任务。“卒中单元”对脑卒中管理的优越性 远远超出临床医学的范畴,所以也 受到各国政府的支持。 我们相信：我们的努力也一定能够受 到我国政府的支持，受到广大病人的 理解。“卒中单元”工作在我国的启动晚 了将近20年，但是我们是在前人的 肩膀上起步，我们一定会做得更好！谢谢！
