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1、国家职业资格培训教程心理咨询师（二级）心 理 诊 断 技 能* *1 1第一节 鉴别诊断一、学习目标:掌握神经症的诊断 二、工作程序: (一) 熟练掌握神经症的临床简易评定方法 1、神经症的临床评定方法 （1）定义：神经症是一种主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑 病症状，或神经衰弱症状精神障碍，本障碍有一定人格基础，起 病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病 变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到 痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。主要表 现为持久的心理冲突，病人觉察到或体验到这种冲突并因之而深 感痛苦且防碍心理功能或社会功能，但没有任何器
2、质性病理基础 。 神经症是心理冲突变形，它与现实处境没什么关系，不带明显道 德色彩。DateDate2 2神经症的诊断n症状标准 至少有下列1项：恐惧；强迫 症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状 ；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症 状 。n严重标准 社会功能受损或无法摆脱的精神痛 苦，促使其主动求医。 n病程标准 符合症状标准至少已3个月，惊恐 障碍另有规定。 n排除标准 排除器质性精神障碍、精神活性物 质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性 障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境 障碍等 DateDate3 3神经症三、与神经症相关的名词n（1）心理冲突n心理冲突（mental confl
3、ict）指的是，两种相互对立 的情感或欲望同时并存于一个人的心里，当事人既不能 放弃其中之一，又无法在更高的水平上将二者整合或统 一协调起来，从而体验着紧张、不安或其他不快甚至痛 苦。n神经症性心理冲突的特点n（1） 没有任何可证实的病理形态学改变作为基础；n（2）心理冲突持续存在，通常在一年以上；n（3）心理冲突的痛苦令人难以忍受，病人力图从这种 痛苦中摆脱出来，却反复失败，不能自拔；n（4）心理冲突妨碍了正常的心理功能或导致社会功能 受损DateDate4 4神经症n心理冲突之常形与变形n常形的特点 n（1）它带有明显的道德色彩。（2）它涉 及现实生活中的重大事件n变形的特点 n（1）它的
4、内容与道德没有什么关系。n（2）它所涉及的事情或内容，在局外人 和不懂精神病理学的人看来，是难以甚至 无法理解的。DateDate5 5（2）神经症与正常的区分评定方法 A、病程：不到三个月为短程，评分1；三个月到1年为中程，评分2；1年 以上为长程，评分3。 B、精神痛苦的程度：轻度者病人可以主动设法摆脱，评分1；中度者病人 自己摆脱不了，需借别人的帮助或处境的改变才能解脱，评分2；重度者 病人几乎完全无法摆脱，即使别人安慰开导他或陪他娱乐或易地修养也无 济于事，评分3。 C、社会功能： 能照常工作学习及人际交往只有轻度防碍者，评分1； 中度社会功能受损害者工作学习或人际交往效率显著下降，不
5、得不减轻工 作或改变工作，或只能部分工作，或某些社交场合不得不尽量避免，评分 2； 重度社会功能受损者完全不能工作学习，不得不休病假或退学，或某些必 要的社会交往完全回避，评分3。 如果总分为3，可以认为还不够诊断为神经症。如果总分不少于6，神经症 诊断可以成立。 4-5分为可疑病例，需进一步观察确诊。 对B、C评定时间以近3个月为宜。 标准:分可以诊断 DateDate6 62、神经症与其他疾病的鉴别(排除可能存在的器质性病变)n（1）可疑神经症病人都必须进行常规的身体和神经系统检查。n（2）内科疾病和神经症可并存。DateDate7 73、神经症与人格障碍A、提倡多轴诊断n轴为求医主要精神
6、疾病；n轴为人格障碍和智能障碍；n轴为躯体疾病；n轴为社会心理因素；n轴为病前一年最佳社会功能水平。B、了解每一位神经症病人的人格对治疗和推断 预后都有必要。C、神经症与人格障碍可以并存，也可以是因果 关系。DateDate8 8（二）区分不同类型的神经症n1、神经衰弱，症状分三组： （1）与精神易兴奋相联系的精神易疲劳。 （2）情绪症状：烦恼、 易激惹， 心情紧张。n必须具备三个特点:nA 病人感到痛苦，并常常向他人倾诉，寻求帮助和治疗。nB 感到控制不了或摆脱不了。nC 情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件处境不相称。（3）常见的心理生理障碍：a 睡眠障碍b 头部不适c 个别内脏功能轻度
7、或中度障碍DateDate9 92、焦虑性神经症 特点:（1）焦虑的情绪体验（2）焦虑的身体表现（运动不安和植物神经系统的功能障碍 ） 类型: (1)急性焦虑发作l临床相:l鉴别诊断:(2)广泛性焦虑l临床相:l鉴别诊断:DateDate10103、恐惧性神经症： 特点:（1）害怕和处境不相称（2）病人感到很痛苦，往往伴有显著的植 物神经功能障碍。（3）对所怕处境的回避,直接造成社会功能 受 损害。 鉴别诊断:疑病症;强迫性神经症;抑郁神经症:DateDate11114、强迫性神经症：因为自我强迫与自我反强迫而 造成精神痛苦。n临床相:有意识地自我强迫和自我反强迫同时存 在；体验到观念或冲动系
8、来源于自我；有症状 自知力，感到异常，希望消除，但无法摆脱， 焦虑和痛苦DateDate12125、疑病神经症 特征：（1） 对健康的过虑（2） 对身体的过分注意（3） 感觉过敏和疑病观念临床相（1）对自身健康状况过多关切，有各种主观症状；（2）各种检查均不肯定有器质性疾病，未发现主观 症状的躯体原因；（3）医生的解释不能消除其疑虑；（4）多合并有焦虑和抑郁DateDate13136、抑郁神经症抑郁的表现： A 兴趣减退甚至丧失B 对前途悲观C 无助感D 感到精神疲惫E 感到自我评价下降F 感到生活或生命没意义 （1）轻度抑郁症 临床相：1、情绪低落；2、社会功能受损；3，2周以上 （2）抑郁
9、神经症：心理低落伴随着尖锐而持久的心 理冲突；n症状至少持续二年，且三分之二时间处于抑郁状态。 DateDate1414三、 相关知识掌握和分析不同神经症案例1、恐怖性神经症2、疑病性神经症3、焦虑性神经症 4、急性惊恐发作 5、强迫性神经症 6、长期抑郁反应 DateDate1515四、注意事项1、有些神经症偶尔也有类似精神障碍 的症状。 2、注意神经症性反应是精神强烈受刺 激后出现一段时间情绪波动。 3、注意没有器质性病变含义。 DateDate1616第二单元 识别重性精神病一、学习目标：掌握重性精神病核心症状并能准确识别 二、工作程序(一)学习精神障碍的症状学n幻觉 ; n妄想 ； n
10、显著的兴奋和活动增多；n并非由抑郁或焦虑引起的严重而持久的社会退缩；n显著性精神运动性迟滞；n紧张性行为 DateDate1717第一节 认知障碍（一）感知障碍n1、感觉障碍:感觉过敏、感觉减退、内感性不适。 n2、知觉障碍：错觉、幻觉（幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻 觉；真性幻觉、假性幻觉 ；功能性幻觉，思维鸣响、心因性幻觉）。n3、感知综合障碍：视物显大症，视物显小症，非真实感，窥镜症。DateDate1818（二）思维障碍n1、思维形式障碍：思维奔逸、思维迟谖、思维 贫乏、思维松驰或散漫、破裂性思维、思维不 连贯、思维中断、思维插入、思维云集、病理 性赘述、病理性象征性思维、语词
11、新作，逻辑 倒错性思维。n2、思维内容障碍：妄想（关系、被害、特殊意 义、物理影响、夸大、自罪、疑病、嫉妒、钟 情、内心被揭露感；原发性和继发性妄想）强迫观念（强迫性思维）、强迫性回忆、强迫 性计数、强迫性对立观念、强迫性穷思竭虑。n3、超价观念：意识中占主导地位的错误观念。DateDate1919n（三）注意、记忆与智能障碍：1、注意障碍：注意减弱、注意狭窄；2、记忆障碍：记忆增强、记忆减退、 遗忘、错构、虚构；3、智能障碍：精神发育迟滞、痴呆n（四）自知力障碍：对其自身精神病态的认识和批判能 力。DateDate2020第二节 情感障碍n1、以程度变化为主的情感障碍：由性感高涨、情感低落、
12、焦虑、恐怖；n2、以性质改变为主的情感障碍：情感迟钝、情感淡漠、情感倒错；n3、脑器质性损害的情感障碍：情感脆弱、易激惹、强制性哭笑、欣快 。 DateDate2121第三节 意志行为障碍1、意志增强； 2、意志缺乏； 3、意志减退； 4、精神运动性兴奋； 5、精神运动性抑制：木僵、违拗、蜡样屈曲 、缄默、被动性服从，刻板动作、模仿动作 、意向倒错、作态、强迫动作。n重点掌握ICD10常见精神和行为障碍的诊 断知识。DateDate2222（四）重点掌握ICD-10中常见精神和行为障碍的诊断知识1、双相情感障碍诊断要点躁狂相：n精力和活动增强n心境高涨易激惹n言语加快n失去控制n自高自大n注意
13、力易转移 n睡眠需求减少 DateDate2323抑郁相：心境低落或悲伤、兴趣或快感确缺失n也可能出现下列相关症状：n睡眠紊乱n注意力集中困难n自罪或自我贬低n食欲紊乱n疲乏或精力减退n自杀观念或行为n以上双相可以任何一种形式占优势。n可能频繁发作也可能间以正常心境时期。n严重病例可伴有幻觉或妄想。DateDate2424鉴 别 诊 断n（1）反复使用酒精引起精神障碍 如幻觉、妄想、严重的情感障碍、精神运动性兴奋或抑制、无明显意识障碍 。n（2）非成瘾药物所致精神障碍 如中毒、智能障碍、精神病性症状、情 感症状、神经症样症状或人格改变等。DateDate25252抑 郁 症主诉：n抑郁或兴趣丧
14、失。n最初可能是躯体症状（疲乏、疼痛），有时易激惹是主要问题。诊断要点 ：（1）心境低落或悲伤（2）兴趣或快感缺失DateDate2626抑郁症相关症状：n睡眠紊乱n自罪或丧失自信n疲乏或精力减退或性欲减退n激越或运动、语言迟缓n食欲紊乱n自杀观念或行为n注意集中困难n焦虑或精神紧张症状也经常出现DateDate27273适 应 障 碍 主 诉: 患者感到不能承受生活的重压或难以应付； 存在与应激有关的躯体症状（失眠、头痛、心悸） 诊断要点:n对近期应激性或创伤性时间急性反应n由某一事件或专注于此事引起极度痛苦n可以躯体症状为主 其他症状可以有：n心境低落或悲伤n焦虑n担忧n感到难以应付n急性
15、反应通常持续数天至数周DateDate2828适应障碍鉴别诊断：n分离性障碍n持续时间超过1个月应考虑其他诊断：n抑郁症n广泛性焦虑n躯体形式障碍n居丧障碍DateDate29294、分离（转换）障碍主 诉:n表现出不寻常或戏剧性躯体疾病症 状n如：抽搐、遗忘感觉缺失、肢体瘫 痪、身份识别障碍等。DateDate3030分离（转换）障碍诊断要点:n躯体症状有下列特点n表现不同寻常n与已知疾病不一致n经常突然起病并与心理应激因素相联系n急性病例的症状有：n富有戏剧性且不同寻常n随时间经常改变n与别人的关注有关n某些慢性病例可能面对严重问题而无动于衷DateDate3131分离（转换）障碍鉴别诊断
16、：n应仔细考虑可能引起这些症状的躯体病 因n躯体化障碍n忧郁症DateDate32325、难以解释的躯体主诉躯体化障碍主诉:可以存在任何躯体症状。诊断要点:n各种各样无躯体性解释的躯体症状n无视各种阴性检查结果而经常就诊。n某些患者可能主要关心摆脱躯体症状。有些患者可能担心患有躯体疾病，不相信没有躯体疾病（疑病症）n抑郁和焦虑症状较为常见。DateDate3333躯体化障碍鉴别诊断：n寻求镇痛药物以减缓疼痛也可能是 药物使用障碍的一个症状。n抑郁症n焦虑症n急性妄想发作DateDate34346、进食障碍主诉:可能因为暴食或采取极端的节食手段等来就诊。诊断要点：常见的要点有：n不可理喻地害怕长胖或体重增加n过分努力控制体重n否认体重或饮食习惯是问题所在n神经性厌食患者通常表现为：n体重很低仍严格节食n扭曲的体像n停经DateDate3535神经性贪食患者通常表现为：n暴食n诱导排出n同一患者可能在不同的时间表现n为厌
