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1、降糖药物联合应用的合理性 与安全性探讨 上海长征医院内分泌科石勇铨目 录 联合用药是长期血糖管理的有效手段 合理联合用药应符合的原则 联合用药患者离安全达标有多远？ 阿卡波糖，联合用药患者安全达标的保障亚洲糖尿病管理调查：中国血糖控制情况调查了中国30 家三甲医院专科糖尿病中心 （N=2702）140mg/dl和PPG200mg/dl）患者 随机分组，分别加用格列齐特和阿卡波糖治疗6个月Acta Diabetol (1999) 36:93-97胰岛素联用磺脲类显著增加体重Acta Diabetol (1999) 36:93-97胰岛素联合瑞格列奈或阿卡波糖对肥胖患者的疗效 目的：评估胰岛素联合
2、瑞格列奈或阿卡波糖治疗 肥胖2型糖尿病患者的疗效 方法： 纳入经过OAD联合治疗但FPG7.7mmol/L和HbA1C 9%的肥胖2型糖尿病患者 停止之前的治疗后患者被随机分组，分别接受甘精胰 岛素+瑞格列奈（n=20），或甘精胰岛素+阿卡波糖（ n=18）治疗13周J Endocrinol Invest. 2009 Jan;32(1):69-73. 胰岛素联用格列奈类较拜唐苹 显著增加体重和低血糖风险胰岛素联合瑞格列奈组2例患者发生严重低血糖，而联合拜唐苹组无患者发生严重低血糖J Endocrinol Invest. 2009 Jan;32(1):69-73. 2.94.2p=0.004体重
3、变化（kg）中间值中间值最大值最大值最小值最小值+ +瑞格列奈瑞格列奈2.75kg2.75kg16kg16kg-4kg-4kg+ +拜唐苹拜唐苹0kg0kg-6kg-6kg6kg6kg0.83.2胰岛素与促泌剂联合仍存在争议尽管临床上促泌剂磺脲类也常被用于与胰岛素联合，但目前仅 有格列美脲被美国FDA批准与胰岛素联合应用1 胰岛素与促泌剂的作用部位虽然不同，但其结果均为提高体内胰岛 素水平2胰岛素磺脲类体重低血糖 1、Ann Pharmacother 1998;32:1044-52. 2、Diabetes Metab Res Rev 2008; 24: 313.TZD与胰岛素联合可提高水潴留的
4、风险 格列酮类与胰岛素联 合尽管对于细胞具有 积极作用，且有效改 善血脂，但可提高水 潴留的风险Diabetes Care 31 (Suppl. 2):S131S135, 2008AHA和ADA联合声明： 联合胰岛素是TZD治疗发生心衰的危险因素DIABETES CARE, VOLUME 27, NUMBER 1, JANUARY 2004：256Met+SU是目前最为常用的联合方案Pan C, et al. Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-45临床研究显示， 双胍联合磺脲可能提高CVD住院和死亡风险111.71.32.291.862.43 2.240
5、.00.51.01.52.02.53.0心血管死亡心血管住院经多变量调整后的风险比二甲双胍磺脲类Met+SuSu+MetEvans JMM et al.Diabetologia 2006,49:930-6.荟萃研究证明：磺脲与二甲双胍联合 显著增加CVD入院和死亡复合终点的危险 相对危险比事件数/总数（95%CI）联合治疗对照组1.04(0.62,1.75)未标注未标注 1.86(1.33,2.61)未标注未标注0.96(0.82,1.12)264/1081541/2138 1.38(1.13,1.69）未标注未标注2.24（1.26,3.99）133/1252229/22861.86（1.0
6、3,3.35）92/985229/22861.52 (0.84,2.76)12/113229/22861.43(1.10,1.85)P=0.001Bruno(1999)Oisson(2000)Johnson(2005)Koro(2005)Evans(2006) （A）Evans(2006) （B）Evans(2006) （C）所有0.25 1.0 4.0 Diabetes Care, 2008， 31:16721678目 录 联合用药是长期血糖管理的有效手段 合理联合用药应符合的原则 联合用药患者离安全达标有多远？ 阿卡波糖，联合用药患者安全达标的保障基于独特的作用机制， 拜唐苹可与各类降糖药
7、物联合使用拜唐苹降低中国2型糖尿病患者HbA1c更有效HbA1c变化(%)1. Van de Laar F et al. Diabetes Care 2005;28:154-75。 2 Diabet Med. 2008 Apr;25(4):435-41. 2.初诊2型糖尿病患者，治疗24周 DPP-4抑制剂（100mg/d,bid，n=441） vs拜唐苹（ 100mg/d，tid，n=220）1.荟萃分析41项研究，评价拜唐苹单一 治疗的死亡率、发病率、血糖控制、胰 岛素水平、血脂、体重和副作用12拜唐苹联合其他口服降糖药治疗2型糖尿病 一项17个中心、非随机、开放性、自身对照的临床研究冯凭
8、.国际内分泌代谢杂志.2009;29(2):77-81.以拜唐苹为基础的联合方案可进一步 降低餐后和空腹血糖冯凭.国际内分泌代谢杂志.2009;29(2):77-81.以拜唐苹为基础的联合方案， 提高血糖达标率冯凭.国际内分泌代谢杂志.2009;29(2):77-81.以拜唐苹为基础的联合方案可控制体重联合拜唐苹前后体重变化情况冯凭.国际内分泌代谢杂志.2009;29(2):77-81.联合拜唐苹前联合拜唐苹后P值体重（kg)70.0015.00 69.659.78KgP0.001 BMI（Kg/m2）24.993.69 24.892.96 P0.001 以拜唐苹为基础的联合方案，低血糖风险小
9、联合拜唐苹前后低血糖情况 总低血糖事件数严重低血糖数夜间低血糖数联合拜唐苹之前4周12 01联合拜唐苹之后4周300P=0.019 冯凭.国际内分泌代谢杂志.2009;29(2):77-81.T2DM1周2周12周25mg350mg3100mg30.5mg32mg31mg3第15周研究开始：在磺脲+双胍 的基础上加 瑞格列奈或 阿卡波糖第27周瑞格列奈阿卡波糖12周100mg32mg3第1周第2周研究结束BMI,HbA1c,FPG,FPG, PPG,HOMA,SBP,DBP, TC,LDL-C,HDL-C检测n=103Current medical research and opinion.
10、25(3):607-15, 2009 Mar 阿卡波糖与瑞格列奈比较研究 （与磺脲+双胍联用）与磺脲+双胍联用， 拜唐苹降糖幅度较瑞格列奈存在增加的趋势Current medical research and opinion. 25(3):607-15, 2009 Mar * 与基线比较： * P0.05； P0.001+与磺脲+双胍与磺脲+双胍联用， 拜唐苹较瑞格列奈有效控制体重和BMI*Current medical research and opinion. 25(3):607-15, 2009 Mar *与基线比较：P0.05+与磺脲+双胍*拜唐苹与磺脲类联合可改善动脉粥样硬化J At
11、heroscler Thromb, 2008; 15:154-159.LPL：脂蛋白脂酶块；CCA-IMT：颈总动脉内膜中层厚度拜唐苹与磺脲类联合可减少低血糖风险Diabetes Nutr Metab. 2002 Jun;15(3):143-51. 格列本脲组拜唐苹 + 格列本脲组拜唐苹组05101520253029100n84 2型糖尿病患者低血糖发生比例（）胰岛素治疗患者加用拜唐苹的研究 目的：探讨接受胰岛素治疗但血糖不稳定的糖尿 病患者加用拜唐苹是否可降低血糖波动 方法： 纳入了27例接受胰岛素治疗的糖尿病患者（含1型糖尿 病患者） 在拜唐苹治疗前后持续监测72小时的血糖水平Ma Yan
12、rong, Ge Jiapu,ADA 2009.常用的血糖波动评估指标 日间血糖平均绝对差(MODD)：2个连续24小监测期间测定之，其相匹配测定值间的平均绝对差 日内平均血糖波动幅度(MAGE)：24小时动态血糖监测期间大于1个SD的为有效波动，MAGE为所有有效波动的平均值 夜间低血糖持续时间与幅度拜唐苹与胰岛素联合降低日内血糖波动幅度与治疗前相比：P0.001Ma Yanrong, Ge Jiapu,ADA poster 2009.121086420MAGE(mmol/L)治疗前75 mg 150mg 300mg拜唐苹 5.823.993.533.09MAGE：血糖波动的幅度拜唐苹与胰岛素联合降低夜间低血糖风险与治疗前相比：P0.001100806040200夜间低血糖的时间（min）治疗前75 mg 150mg 300mg拜唐苹 91.442.783.444.56Ma Yanrong, Ge Jiapu,ADA poster 2009.总 结 绝大多数2型糖尿病患者需要联合治疗 优化联合降糖方案应符合REACH策略： 合理配伍 避免不良反应增加 拜唐苹联合用药患者安全达标的保障 独特的作用机制，可与各类降糖药物联合使用 安全性良好，与各类降糖药物联合无后顾之忧 与各类降糖药物联合的循证证据充分THANKS！
