《骨髓增生异常综合症的几个问题》由会员分享，可在线阅读，更多相关《骨髓增生异常综合症的几个问题（41页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、骨髓增生异常综合征的诊治进展济南市中心医院 李大启n分类问题(2008年WHO分类)n缺乏形态学特征可否诊断？n新的细胞遗传学预后系统nICUS简介n治疗(三个新药:地西他宾、雷利度胺、5-氮杂胞苷）51ASH缺乏形态学特征可否诊断？n允许n又一个关键变化缺乏明显的形态学证据时，用于推断MDS的 异常染色体证据n染色体异常 发生率（%）-7 or del（7q） 10 50 in t-MDS-5 or del（5q） 10 40 in t-MDSt(17q) or t(17p) 3-5-13 or del(13q) 3del（11q） 3del（12p) or t(12q) 3del（9q）
2、1-2Swerdlow et al 2008缺乏明显的形态学证据时，用于推断MDS的 异常染色体证据n染色体异常 发生率（%）nt(11;16)(q23;p13.3) 3 in t-MDS nt(3;21)(q26.2;q22.1) 2 in t-MDSnt(1;3)(p36.3;q21.2) 1nt(2;11)(p21;q23) 1nInv(3) (q21;q26.2) 1 nt(6;9)(p23;q34) 1Swerdlow et al 2008n需要注意的是:n+8、-Y、del（20q）在MDS中常见，若单 独出现，缺乏明显的形态学证据时，不能 据此诊断MDS新的细胞遗传学预后系统nI
3、PSS（1997年）局限性n仅用于未治疗的原发MDSn2001年WHO将急性白血病原始细胞的标准由30% 降至20%，系统显得过时n列举的染色体异常 ，数目少，导致过分依赖骨髓 原始细胞数，低估核型异常意义未明的原发性血细 胞减少症(ICUS)n部分血细胞减少病人，既达不到MDS诊断标准， 也无其他继发因素n参照MGUS、TCCUS的命名nICUS （不一定是克隆性疾病）n发病率和自然病程尚不清楚n有一点是清楚的：有进展为MDS的危险n有人复习2899例原发性血细胞减少(均进行骨髓检查)，随 访12年，1716例最终诊断为MDS，69骨髓形态无异常，但 出现了MDS相关的细胞遗传学改变（按20
4、08WHO标准， 这部分病人实际就是MDS。n有人推测，每诊断3例MDS，就有1例可称为ICUS。n有人分析182例骨髓正常的血细胞减少病人：80例 最终是继发于其他原因（如脾大、自身免疫性疾 病等）或自动恢复，92例随访不足6个月，再有10 例长期随访，其中6例进展为MDS。ICUS诊断标准1）血细胞减少：Hb11g/dl，ANC 1500/mm3，BPC 100x109/L，持续6个 月 2）不符合MDS最低诊断标准（见后）3）排除血细胞减少的其他原因（见后）MDS最低诊断标准n必要标准（Pre-requisite criteria）-上述血细胞减少标准- 排除其他血液病或非血液病n确定标
5、准（“decisive” criteria）- 一系或多系病态细胞至少10%，或环状铁 粒幼细胞至少15%- 骨髓涂片原始细胞5%-19%- 典型染色体异常（常规核型分析或FISH）MDS最低诊断标准n复合标准（Co-criteria）- 流式细胞分析明确显示：存在单克隆红细 胞或粒细胞。- 出现克隆细胞群的分子征象，基因谱或点 突变分析（如RAS突变）- 明显且持续的集落形成减少（CFU测定）诊断：2项必要标准+1项确诊标准或复合标准需要排除引起血细胞减少的其他原因1 详细病史（有毒物、药物、突变事件等）2 全面体检，包括X线和脾脏超声检查3 血细胞镜下分类、全生化4 骨髓涂片、组化和免疫组
6、化5 骨髓和外周血细胞的流式分析6 染色体分析（包括FISH）7 适当的分子生物学分析（中性粒细胞减少的T细 胞受体重排）8 排除病毒感染（HCV、HIV、CMV、EBV及其他 ）nThe revised 2008 WHO MDS classification represents a small but valuable step forward ， and new prognostic tools are also useflul for clinicians.治疗n常规治疗：- 支持治疗：造血生长因子、输血、抗感染等- 小剂量化疗：LDAra-C- 强化疗： n三个FDA批准新药- 雷利
7、度胺- 地西他宾- 5-氮杂胞苷n低危（lower-risk ） 高危 （higher-risk） n生存期3-10年,转AML率低 存活期1.5年,转AML率高- RA，RARS RAEB（-1，-2）- RCUD，RCMD IPSS Int-2，high（1.5分)- MDS-U，MDS del（5q）- IPSS low， int-1（0-1分）nsomething old，nsomething new，nsomething borrowedsomething oldnHematopoietic growth factors- erythropoiesis stimulating age
8、nts (ESAs)- G-CSF GM-CSFn三组临床研究的结果nNordic 121例 ESA组有生存优势（联合CSF）nGFM 200例 ESA组有生存优势nCleveland 1587例 ESA组有生存优势（随访2年）哪些病人敏感？n2个预测指标：输血量、基础血清EPO水平n输血少（2单位/月）， EPO水平低（500 IU）反应良好（74%有效）n输血多（2单位/月），EPO水平高（500 IU）反应差（仅7%有效）n其他：反应中等（23%有效）推荐治疗n符合“反应良好”条件者，初始治疗应用ESAn“反应中等 ”、“反应差”，初始治疗宜采用其他方案something newnTPO
9、 nLenalidomide雷利度胺MDS-003 ：期148例依赖赖 输输血、低危 、del（5q ）67%不需要 输输血，45% 细细胞遗传遗传 学 CR，有效维维 持时间时间 2 年 雷利度胺MDS-002 ：期148例依赖赖 输输血、低危 、non-del （5q）26%不需要 输输血，有效 维维持时间时间 41 周TreatmentLOW,INT-1something borrowednAzacitidinenDecitabine药药物试验试验例数 结结 果5-氮杂杂 胞苷CALGB： 期随机治疗组疗组 99 例，对对照 组组（BSC ）92例， 所有类类型16%达CR+PR，至转转
10、化为为AML或死 亡的时间时间 延长长5-氮杂杂 胞苷AZA-001 ： 期随 机治疗组疗组 179例， 对对照组组（ 常规规） 179例CR+PR：29% vs 21% Median OS：25ms vs 15msn地西他宾 nEORTC06011 期随机对照研究n治疗组119例，对照组114例，高危患者n结果：CR+PR 23%平均OS 10.1 vs 8.5 ms3-组不同剂量临床研究介绍: 试验设计 3 个 decitabine 治疗组: 20mg/m2，静滴，每天大于 1 小时输注，X 5天 10mg/m2 ，静滴，每天大于1小时输注，X 10天 20 mg/m2，皮下注射，x 5
11、天随机化至 50 个患者每4-6周重复总剂量= 100 mg/m2/疗程(相当于3/4 III期MDS 临床试 验剂量) 目标患者数n 130 Kantarjian HM, et al. Blood.2005;106:708a(abstr 2522).Decitabine in MDS at MDACCn129 pts with higher risk MDS Rx with 3 different decitabine schedules;n93 Rx with 20 mg/m2 IV Dx5 Q mo x 2 yrsnPrior Rx 56%; secondary MDS 20%; bla
12、sts10% in 47%; abn CG 62%; cytopenias 96%nIPSS: int1 26%, int2 50%, high 24%nResponse: CR 39%, OR 81%nMedian number of courses 10; median CRD 14 mosnMedian survival 20 mos (vs 12 mos with intensive chemotherapy)Kantarjian. Blood 110:abst 115, 2007Decitabine vs. AzacitidinenTwo different drugs pharma
13、cologically and biologicallynDecitabine produces more rapid MDS clone clearance, more rapid time to responsenPossibly higher CR rate with decitabinenSurvival studies not comparable due to design and patientsnSurvival of patients at MD Anderson and in the Adopt trial comparable to that in the Azacitidine trialsnA head to head comparison study is planned in the USATreatmentINT-2, HIGH
