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1、第十章 心包疾病心包由脏层与壁层组成，二者之间为心包腔，呈封闭囊袋状。正常人心包腔内含少量（ 约 30ml）液体，起润滑作用。心包腔内平均压力接近于零或低于大气压。心包脏层与壁层之间的炎症称为心包炎。【分类】 急性心包炎（伴或不伴心包积液） 慢性心包积液 粘连性心包炎 亚急性渗出缩窄性心包炎 慢性缩窄性心包炎临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎最常见。急 性 心 包 炎是心包脏层和壁层的急性炎症。常是某种疾病的一部分或并发症，常被原发病所掩盖。【病因】过去风湿热、结核、细菌感染多见。近年来病毒感染、肿瘤及心肌梗死性心包炎明显增多。 急性非特异性 感染（病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次 体） 自
2、身免疫（风湿热、结缔组织病、心梗后综合征、心包切开后综合征、药物反应性） 肿瘤（原发性、继发性） 代谢疾病（尿毒症等） 物理因素（外伤、放射性） 邻近器官疾病（急性心梗、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死）【病理】纤维蛋白性（纤维蛋白、白细胞、少许内皮细胞 渗出性（纤维蛋白性、脓性血性等，可引起心脏压塞）粘连、心包膜增厚、缩窄。可累及心肌（ 心肌心包炎 ）、纵隔、横膈、胸膜。【病理生理】急性纤维蛋白性心包炎不影响血流动力学。随心包腔液体量迅速增多心包腔压力心脏受压心室舒张期充盈受阻周围静脉压、心排量、血压。【临床表现】一、纤维蛋白性心包炎 症状 心前区疼痛（结核和肿瘤性不明显）为主要症状，与呼吸、咳嗽
3、及体位有关，可产生放射痛。 体征 心包摩擦音（胸骨左缘34肋间最明显），可持续数小时、数天或数周。二、渗出性心包炎 症状 呼吸困难（ 可能与支气管、 肺受压有关），严重时端坐呼吸。可伴咳嗽、声嘶、吞咽困难等。 体征 心浊音界向两侧扩大（为绝对浊音界），心尖搏动减弱或消失，心音遥远，心包积液征（ Ewart 征 ），心包叩击音，脉压差小，奇脉，颈静脉怒张，肝大，水肿（腹水）。三、心脏压塞急性心脏压塞表现为急性循环衰竭、休克等。如积液积聚速度慢，则导致亚急性或慢性心脏压塞，表现为： 颈静脉怒张、静脉压显著增高。 动脉压下降（严重者休克）、脉压差小、缓脉。 奇脉。（亦可见于肺气肿、大量胸腔积液）【实
4、验室检查】 化验检查 取决于原发病因（WBC，ESR等）。 X线检查 纤维蛋白性心包炎无变化。心包积液时心影大、搏动减弱、肺血少。 心电图 ST段弓背向下抬高，T波低平或倒置，低电压、电交替，常有窦速。 超声心动图 可明确积液有无及多少。 心包穿刺 化验心包液，明确病因。【诊断及鉴别诊断】根据临床表现、X 线、心电图、超声心动图可诊断。结合心包液化验、活检等资料进一步做病因鉴别诊断 。【治疗和预后】心包填塞时可心包穿刺抽液。并针对不同病因治疗。 急性非特异性心包炎 病因不明，男性多见，发病前数周常有上感史，起病急，胸痛剧烈，可伴发热，多可闻及心包摩擦音，心包积液（浆液纤维蛋白性）很少导致心包填
5、塞。可自愈，对症治疗（非甾体抗炎药、糖皮质激素），有复发倾向。 结核性心包炎 多由肺、胸膜结核直接蔓延而来。除全身结核中毒症状（低热、盗汗、消瘦）外，胸痛、心包摩擦音少见。心包积液为中、大量（浆液或血性）。抗痨治疗，早期短期使糖皮质激素，有利于积液吸收减少粘连。治疗不及时可演变为慢性缩窄性心包炎。 肿瘤性心包炎 原发心脏肿瘤（间皮瘤）少见，转移性肿瘤（肺、乳腺、食道、胃、肝等部位癌肿、白血病、淋巴瘤）多见。除原发病表现外，胸痛不明显，心包积液（多为血性）量大、增长速度快。治疗原发肿瘤，配合心包穿刺抽液，心包内注射抗肿瘤药物（顺铂、糖皮质激素 ），预后差。 化脓性心包炎 由胸内感染、膈下、肝脓肿
6、直接蔓延或败血症血行播散而来。有发热、胸痛、毒血症表现，可导致心包填塞。心包积液早期为纤维蛋白性，后转为脓性。针对致病菌采取有效抗生素治疗，常需心包切开引流，易演变为慢性缩窄性心包炎。 心脏损伤后综合征 发生于心脏损伤、心脏手术、心肌梗死后，一般在心脏损伤后2周数月出现，与自身免疫有关。临床表现为低热、胸痛、肌肉关节痛等，可导致心脏压塞，心包积液多为浆液血性）。本病有自限性，休息对症治疗，糖皮质激素有效，有复发倾向。缩窄性心包炎多由结核性、化脓性心包炎演变而来。少数与创伤性心包炎、肿瘤性心包炎、急性非特异性心包炎有关。心包膜可弥漫性或局限性增厚，心包缩窄时间长，可导致心肌萎缩。【病理生理】心包
7、缩窄使心室舒张受限，心室充盈量减少，心输出量减少。同时上、下腔静脉回流受阻。可在房室间沟形成心包缩窄环，导致二尖瓣狭窄。【临床表现】多在急性心包炎后1年形成，病情进展缓慢，有呼吸困难，上腹胀痛等症状，与心输出量减少，腔静脉压力高有关。体征有颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢凹陷性浮肿（腹水常较下肢浮肿发展的早和快）、Kussmaul征。心尖搏动减弱、心率快、心音低、可闻心包叩击音、心浊音界往往不大。脉压差小，可发生房颤。【实验室检查】 X线检查 心影往往不大，左右心缘僵直，搏动减弱，上腔静脉扩张，有时可见心包钙化影。 心电图 QRS波低电压，T波低平或倒置，窦速。 超声心动图 心包膜增厚，心室活动减弱，特异性差。 CT扫描、右心导管检查常可确诊。【诊断及鉴别诊断】根据临床表现、X线、 CT扫描等可诊断。应与肝硬化、腹膜炎、心衰、限制性心肌病相鉴别 。【治疗】早期心包切除。辅以病因治疗（抗痨、抗感染等）。
