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1、社区卫生服务机构实施社区卫生服务机构实施 “ “收支两条线收支两条线” ”预算管理的实践与思考预算管理的实践与思考傅家康一、背景城市社区卫生服务面临的实际问题:政府对社区卫生服务投入不足，社区卫生服务机构为维 持生存,不同程度存在“以药养医、重医轻防”和诱导 消费等片面追求经济效益的市场化倾向.社区卫生服务“两个网底”的功能得不到充分落实,公 共卫生任务承担不合理、经费补偿不到位、预防保健工 作效率低下。医疗卫生资源配置不尽合理,城市医疗服务定位不明确 ，病员流向不合理，分级医疗中存在的内在性、结构性 问题还没有得到很好解决。政府投入社会卫生资源成本消耗社区卫生服务机构社保资金法人单位资金需方
2、个人资金约占30%左右100%增加服务 人次均次或单病种 费用降低增加或减少 服务人次均次或单病种 费用增加控制社会卫生 资源消耗加大社会卫生 资源消耗约占70%左右二、实施“收支两条线”的意义体现政府承担公共医疗卫生的责任,有利于落实社区卫 生服务的公益性质。 建立规范的收支管理机制,有利于改变社区卫生服务机 构个人收入与分配挂钩的运作模式,控制医疗费用不合 理增长,体现基本医疗服务的公平性与可及性。 建立稳定的经费保障机制，有利于社区卫生服务机构的 可持续发展。 促进社区卫生服务功能的发挥，有利于以社区卫生服务 为基础的城市新型医疗卫生服务体系的建立。三、实施“收支两条线”的保障l政策层面
3、： 六中全会决定提出，要“建设覆盖城乡居民的基 本卫生保健制度”。 胡锦涛总书记强调:各级党委和政府都要切实把发展医 疗卫生事业、提高人民群众健康水平放在更加重要的 位置，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫 生和基本医疗服务。 国务院指导意见指出：积极探索建立科学合理的 社区卫生服务收支运行管理机制，规范收支管理，有 条件的可实行收支两条线管理试点。l 政府层面： 当地政府有改革社区卫生服务机构运作模式的意愿， 适时出台政策，为开展该项工作提供政策保证。 落实政府发展社区卫生服务的责任,调整财政支出结构 ,加大投入力度,完善投入方式,建立稳定的经费保障机 制。 强化对政府投入的监管,加强
4、追踪问效,提高财政补助 资金使用效益。 规范社区卫生服务机构的收支行为，完善收支运行机 制，保障公共卫生服务和基本医疗服务的公益性、公 平性。技术层面： 构建工作平台。建立以政府举办为主体的社区卫生服务体系。形成以社区卫生服务中心为主体，社区卫生服务站为补充的社区卫生 服务网络。社区卫生服务机构基本完成标准化建设。 加强政策指导。政府相关部门结合本地实际，按照各自职责加强政策指导，确保改革 的健康有序发展。 组建专家团队。帮助制定方案，对运行模式和实施过程进行干预、指导，及时提供技 术支撑。 开展第三方评估。合理评价效果，提高工作效率。操作层面： 组织领导：成立领导小组，协调工作开展。 部门配
5、合：明确分工，落实责任。财政部门：会同卫生部门制定“预算管理办法”，规范预算管理。设立财政专户，便于机构运作。适时解决存在问题，保证预算的合理性。人事部门：合理落实人员编制，制定优秀人才进社区的有关政策。发改局：纳入区经济和社会发展规划，加强对机构建设的支持。卫生部门：制定操作流程和制度，确保工作有序开展。规范机构运作和考核，提高工作整体效率。 劳动保障部门：制定引导参保人员到社区就诊和双向转诊的有关政策。协助做好药品零差率供应。 民政部门：落实救助经费，利用社区卫生服务机构提供贫困医疗救助。做好社区卫生服务的民主监督。 药监部门：加强药品和医疗器械的质量监督，维护用药和诊疗安全。 街道：提供
6、必要的用房，配合做好宣传和民主监督。社区卫生服务机构：清产核资：固定资产清查，债权债务清理，专项基金清理。人员核定、清查：在职、外聘、退休（含内退）人员的核查、清理 。在职人员的组织动员，召开职代会统一思想。制定实施方案报卫生局批准。提出岗位设置、人员聘用和工资、奖金分配方案，供职代会讨论、 报卫生局批准。按规定编制预算报卫生局批准。设立收支帐户，冻结历年帐户，筹集首期运作经费。四、原则、目标与流程 l 原则： 以人为本：强化公共卫生和基本医疗服务功能，确保享有卫生服务的公平性和可及性。 政府主导：明确社区卫生服务的政府责任，确保社区卫生服务机构可持续发展。 因地制宜：根据本辖区社会经济发展的
7、实际状况及公共财政的可承受能力，制定实施方案和补偿标准。 利益均衡：有效均衡和统筹社会利益、社区卫生服务机构人员利益和社区居民的三方利益，形成共同的利益导向机制。 目标： 体现公益性质：加大政府对社区卫生服务投入，履行政府为群众提供公共卫生服务和基本医疗服务的责任，体现社区卫生服务机构的公益性质。 改革运行机制：改革社区卫生服务机构原有的内部运行机制，建立规范合理的收支管理制度，确保社区卫生服务可持续发展。 改变服务模式：改变医务人员的服务方式，落实“两个网底”，建立以公益性为核心的新型社区卫生服务体系。 提高工作效率：引进竞争和激励机制，完善绩效评估体系，增加工作人员的忧患意识和竞争意识，防
8、止“养懒人”现象发生。工作流程示意图心 中卫生局政府出台实施方案职工职代会科主任会同卫生局制定预算管 理办法、设立财政专户财政局人事局制定岗位设置、人员 聘用与绩效考核方案核定人员编制提出岗位设置、 人员聘用、工资 奖金分配方案按规定编制 预算组织发动 统一思想固定资产及 债权债务清理四、主要做法总体思路： 政府购买服务 机构收支分离 人员绩效考核1、明确政府职责，体现公益性质l机构性质:坚持政府主导的原则，明确政府主办的社区卫 生服务机构是公益性事业单位，不以营利为的。 实施改革的社区卫生服务机构其工作人员原有身 份不变。l功能定位：社区卫生服务中心是公共卫生和基本医疗服务 的基础，重点做好
9、以公共卫生和基本医疗为主要 内容的社区卫生服务工作。2、实行收支分离，规范预算管理 合理编制机构预算。预算编制的原则：尊重客观现实，统筹安排各项支出。注重工作实绩，提升机构服务效能。加强成本核算，优化机构资金使用。严格财经纪律，合理编制预算经费。预算编制的程序：规范预算编制的报批程序：机构按规定的原则如实编 制预算卫生局审核财政局批准。实行“两上两下”的编制程序。l明确预算管理的职责：卫生局成立“社区卫生服务中心财务管理办公室”， 负责审核社区卫生服务中心收支预算,加强财务的监管和 审计,办理资金的拨付。社区卫生服务中心加强内部的财务管理：按规定编制收支预算和编制说明，报局财务管理办，财政 部
10、门批准。 健全内部监督、内审等制度，按批准的预算合理使用卫生 经费，重保证基本医疗和预防保健的支出。预算每年调整一次，按预算编制程序执行，因特殊情况急需 用款，经审批后按特事特办的原则办理。财政部门按照财务管理办审定的预算，根据建立公共 财政框架的要求，审定财政预算，确定补偿标准。l规范收支分离的运行机制。实行“总额预算、绩效分配、节余用于社区卫服务发展” 的经费补偿政策。合理编制支出预算：工资、津贴、目标考核奖和住房公积金等按原有标准测算并核定；养老、医疗、工伤、失业等社会保险和社会福利由政府财政承担；业务用房、基本设备、工作经费等由政府安排，并纳入财政预算；医疗、药品成本按实际消耗纳入财政
11、预算；规范经费使用，提高使用效率：养老、医疗、工伤、失业等社会保险和社会福利及住房公积金等按月 按实拨付；工资、目标考核奖根据机构完成公共卫生和基本医疗服务的总量,经 考核后拨付；业务用房、基本设备、工作经费等按年初预算数拨付；医疗、药品成本按实际发生数拨付；合理组织收入，全额上交财政专户。规范收费项目和内容：医疗业务收入医保收入财政收入其它劳务收入其它收入应收尽收，杜绝国有资产流失；全额、及时上缴财政专户；加强预算控制和经费使用分析，确保年度预算收支平衡 。每月核算，掌握收支情况；及时调整，确保机构正常运转；3、预算经费的拨付方式l 实行预算资金拨付制度财政部门根据全年批准的预算总额按预算执
12、行的进度 全额拨付至卫生局财务管理办公室。卫生局每月按预算的90%预付（不含药品、卫材成本及 应缴纳的各项保险），年中和年终经考核后视考核结 果，根据年初预算的原则，以政府购买服务的方式分 别拨付。经费拨付项目保障经费：运作成本：专项经费：任务经费：收支两条线预算拨付、经费使用示意图 社区卫生服务中心年度收支预算编制收入 业务收入 其他收入支出： 人员经费 卫材经费 水电经费 公务经费 修购经费 设备经费 培训经费 其他经费财 政 局卫 生 局 财 管 办报卫 生局 审核报财政 局审批 核定后按 进度下拨 预付90%，余款在预算范围内 以购买服务方式经考核后下拨 全额上缴 财政专户 经费使用监
13、管 专用帐户基本帐户门诊住院医疗收入各级医保转帐收入其他各类收入其他各类 经费水、电等日 常运作经费支付医药 公司货款职工工资、 奖金、福利政府中心主任 社区卫生服务中心财政局 卫生局、加大财政投入注重效能,风险管理总量控制,考核下拨经费监管审核预算、按照预算进度下拨经费购买公共卫生和 基本医疗保健服务收入全额上缴明确岗位,落实责任严格考核,绩效分配加强管理医务人员政府投入与产出示意图六、问题与思考（一）预算经费的确定：1、如何合理确定市、区政府的投入比例：补助范围与责任划分：（财社200661号）市、区政府：按服务人口安排公共卫生服务经费，基本建设、房 屋修缮、基本设备配置、人员培训和事业单
14、位养老保险制度建立以 前的离退休人员费用等经费。省政府：按照基本公共卫生服务均等化要求，安排转移支付资金 ，支持困难地区发展社区卫生服务。中央财政安排专项转移支付资金，对中、西部地区给予补助。2、如何合理确定机构通过服务得到补偿的标准：3、如何落实“收支不足政府补、收支结余用于发展社 区卫生服务”的政策。怎么补?怎么用?（二）工作适应问题对预算管理的适应性 运作方式经费使用财务处理医务人员薪酬的测算薪酬的确定:-参照公务员?-参照教师?-参照当地医院?-参照原单位?-另行制定?岗位工资与绩效工资的比例;收入与工作量增加的对应性；（三）管理模式问题： 1、收支分离的形式：财政部门主管：社区卫生服
15、务中心的业务收入直接上缴财政专务，财政按照卫生局 绩效考核结果，按照政府购买服务的方式，定期将预算投入拨付社区 卫生服务中心。（或采用预付制形式拨付）存在问题：财政是否愿意承担超预算资金的支付？是否会出现上缴容易拨付难现象？机构的资金使用是否会受到受到制约？结余资金是否会移作他用？卫生部门主管：社区卫生服务中心的业务收入上缴卫生局，纳入财政专务。卫生 局统筹协调区域内卫生资源分配，按绩效考核结果，按照政府购买 服务的方式，定期拨付给社区卫生服务中心。（也可采用预付制形 式拨付） 。存在问题：资金出现超预算时，卫生局能否有能力承受？是否会在各社区卫生服务中心出现“一平二调”现象，影响到各 社区卫
16、生服务中心的积极性？是否会对卫生局其它资金的使用带来影响？2、预算编制与财务处理： 预算编制中如何体现绩效与成本的关系：医疗成本如何核算?运作成本测算的依据?投入与产出的合理性?“收”与“支”的关系: 预算管理与现行财务制度关系：财务报表:-例:奖励工资与发展基金的处理；全额预算单位与差额预算单位的财务处理；修购基金提取:房屋与设备折旧:预算专项资金的使用:医保资金结算的及时性对预算经费使用的影响:（四）政策支持程度对预算的影响 1、人员编制社区卫生服务机构人员配置与预算的关系；外来人口社区卫生服务工作量与预算经费的配置; 2、医保政策医保享受对象门诊费用是否纳入统筹对预算的影响。不同医疗机构门诊、住院自付比例标准对预算的影响。医保在双向转诊中体现社区卫生“守门人”作用对预算的影响 。医疗保险的覆盖面对预算的影响。合理控制医保费用对预算的影
