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1、AMI再灌注治疗应注 意的几个问题山东大学齐鲁医院 陈玉国 2008. 12. 06主 要 内 容胸 痛 中 心 建 立AMI再灌注治疗策略选择溶栓治疗的几个问题急诊冠脉介入治疗现状及热点问题胸 痛 中 心 建 立(1)胸痛是常见急症，病因繁多，严重性悬殊极大，预后与疼痛程度并不总是呈平行关系，及时正确的诊断各种胸痛有着非常重要的临床意义。故应力求贯彻“早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治”的十六字方针。为此组建胸痛中心（Chest pain center CPC）、培养专科医生势在必行胸 痛 中 心 建 立(2)胸痛分心原性和非心原性两大类，前者主要ACS，对STEMI应立即启动绿色通道，
2、及时开通 IRA；AAD是胸痛中另一常见而严重类型，如不 及时诊断和处理，48小时的病死率高达50% 非心原性胸痛中常见肺血栓栓塞症（PTE）， 具有发病急，变化快，死亡率高，且快速诊断 ，及时治疗，预后可以显著改善的特点AMI再灌注治疗策略溶栓 ？PCI术？还是溶栓+PCI术？ (1)溶栓和急诊冠脉介入治疗（PCI）是ST段抬高 心肌梗死（STEMI）治疗主要方法。两种方法 均明显改善AMI患者生存率，有效降低死亡率溶栓优点：快速、经济、简单易行不足：再灌注不够充分，再梗塞率高，有一定 脑出血的危险，部分患者存在禁忌证，无法接 受溶栓治疗AMI再灌注治疗策略溶栓 ？PCI术？还是溶栓+PCI
3、术 ？(2)直接PCI优点：开通率高，且充分再通者（即 TIMI3级）达80%以上，再闭塞率低以及几乎无脑出血等不足：治疗时间延迟，对设备和技术人员要求 高，以及价格较贵等，因而降低了这种方法的 时效性。此外，直接PCI中IRA无复流现象降低了这种方法的获益基层医院的AMI患者，再灌注治疗策略： 溶栓治疗 ？ 直接PCI ？ 溶栓+介入？ 再灌注时间对PCI和溶栓影响 (1)Keeley等荟萃分析发现，直接PCI比溶栓 治疗延迟时间每增加10分钟，PCI的优势降低0.94个百分点，多延迟62分钟，两组死亡率持平。对死亡、再梗死、脑卒中 联合终点的影响是每10分钟 1.17 个百分 点，多延搁9
4、3分钟，两组联合终点持平再灌注时间对PCI和溶栓影响 (2)PRAGUE-2研究评价了转院PCI的有效性，850例ST段抬高AMI患者随机分就地溶栓组（421例）和转院PCI组（429例）。结果显示，胸痛3小时内开始治疗，两种策略死亡率相似，而胸痛312小时的患者差异显著，转院PCI组的死亡率显著低于就地溶栓组（P75%）和血流 （TIMI2级）时，应行PCI。对所有的患者给予抗血小板和抗凝治疗，如有条 件应GPb/a受体拮抗剂2007 ACC/AHA ST段抬高心 肌梗死诊疗指南(更新版) 类建议:已行溶栓治疗并具有以下任一情况患者， 建议采用冠脉造影并拟行PCI或急诊冠脉搭桥术 (CABG
5、)的治疗策略:75岁适宜血运重建心源性休克患者(证据水平B)重度充血性心力衰竭和(或)肺水肿(证据水平B)导致血流动力学紊乱室性心律失常(证据水平C)院前溶栓或就地溶栓后转 入PCI医院2008年ACC年会上Transfer -AMI研究提 示：对于高危的STEMI患者，与单纯溶栓或补救性PCI相比，溶栓后即刻PCI可显 著降低MACE事件。这一结果表明：溶栓 治疗后再转至可行PCI的医院是可取的补 救 性 PCI溶栓失败后存在持续或再发心肌缺血的患者立 即行PCI。补救性PCI优于保守治疗已成定论RESCUE试验是第一个专门评价补救性PCI和保 守治疗的随机试验，151例溶栓失败AMI患者被
6、 随机分为补救性PCI组和保守组。结果显示，补 救性PCI操作成功率92%，补救性PCI组30天死 亡和严重充血性心衰少（P=0.05）2007 ACC/AHA ST段抬高 心肌梗死诊疗指南(更新版) a类建议:伴有以下一项或多项情况的患 者有理由接受挽救性PCI:血流动力学或电活动不稳定持续的缺血症状(证据水平C)溶栓治疗失败且具有中或大面积心肌梗 死(前壁心梗、合并右室心梗或心前区ST段 压低的下壁心梗)(证据水平B) 延 迟 PCI是指AMI溶栓后710天行PCI意义：了解冠脉病变（IRA或非IRA），决定是否血运重建术；PCI术后可加速梗死区愈合，进而减少心室重构，降低心衰、心律失常发
7、生，降低病死率，改善长期预后；IRA开通可以减少以后冠脉旁路移植术50%溶栓成功后无症状患者延迟 PCI不支持对溶栓后无心肌缺血客观证据的无症 状常规PCI。但是，由于溶栓后较高的后期血 管再闭塞（25%30%）等原因建议以下患者PCI：既往心梗病史；左室 功能降低；多支血管病变；供应中等或 大面积心肌的冠状动脉狭窄程度90%；冠 状动脉内多普勒或压力阶差测定显示有意义 的病变 溶栓失败后无症状患者延迟 PCI目前资料建议：如果梗死相关血管供应大面积的心肌和（或）有存活心肌的证据（存在分支血 管、心室壁尚能活动、相关导联仍有R波，PET发现存活心肌等），对于该类患者应行延迟PCI 梗死后心肌缺
8、血患者延迟 PCI梗死后心肌缺血患者（自发的或运动 诱发的）应当行冠脉造影，如果冠脉 病变合适，应行血运重建治疗 2007 ACC/AHA ST段抬高心 肌梗死诊疗指南(更新版)b类建议:在STEMI 发生24小时后对存在 显著狭窄的梗塞冠脉行PCI可作为介入治 疗策略一部分(证据水平B) 类建议:具有1支或2支冠脉病变的无症状患者，如血流动力学和电生理情况较稳 定且没有严重缺血的证据，在STEMI 发 生24小时后对完全闭塞冠脉不建议行PCI( 证据水平B) 易 化 PCI即PCI术联合应用抗血小板和/或半量溶栓治疗溶栓易化PCI早期溶栓后常规PCI的随机试验由于血管壁出血和急性闭塞等，并未
9、显示临床获益，死亡率反而有所增高1999年PACT试验比较了直接PCI和半量阿替普酶联合PCI治疗的效果。结果显示了联合治疗的优越性GPb /a受体抑制剂易化 PCIADMIRAL试验评价了直接PCI前应用阿昔单抗的效果，结果显示接受阿昔单抗治疗 的患者在PCI前达到TIMI 3级血流的比例 显著提高（P=0.01）阿昔单抗组在30天的联合终点（死亡、再梗塞、紧急靶血管重建)）显著低于对照组 （P=0.01） 溶栓/GPb/a抑制剂易化 PCI TIMI-14、GUSTO-V、SPEED、INTRO-AMI等试验结果显示，易化PCI提高术前TIMI3级率，有降低死亡、再次心肌梗死及靶血管再次血
10、运重建（TVR）等复合终点发生率的趋势溶栓/GPb/a抑制剂易化 PCI2006年Keeley等对17项易化PCI研究（包括 ASSENT-4）进行荟萃分析显示：与直接PCI组 相比，易化PCI组死亡率、非致命性再次心肌梗 死率、TVR率和严重出血发生率更高。易化PCI组发生不良事件主要见于使用全量溶栓药物易 化PCI患者。因此，易化PCI未显示出优势，尤 其不应使用全量溶栓药物易化PCI溶栓/GPb/a抑制剂易化 PCI2008年 ACC年会上，ON-TIME 2研究提 示：院外接诊高危STEMI患者立即给予高剂量的替罗非班，PCI后1小时STR明 显优于对照组，30天的MACE 显著降低
11、，同时未见出血事件增加。为易化PCI提供了依据2007 ACC/AHA ST段抬高心 肌梗死诊疗指南(更新版) 易化PCI b类建议:同时存在下列所有因素者可考虑将非 足量溶栓治疗的易化PCI作为再灌注策略高危患者不能在90分钟内行PCI出血风险较低(年龄较小、无控制不佳的高血压 、体重正常)(证据水平C)类建议:足量溶栓后立刻行PCI的再灌注策略可 能有害(证据水平B) 急诊冠脉介入治疗存在 的几个热点问题无复流及远端保护装置(1)无复流是PCI术中严重并发症之一，其机制可 能与PCI产生斑块碎片或微血栓堵塞，血小板和白细胞的粘附，远端血管痉挛等造成微循环 障碍有关为解决这个问题，远端保护/
12、血栓抽吸装置应运而生 无复流及远端保护装置(2)早年研究：与单纯PCI相比，虽然远端保护装置 在多数AMI患者中能抽吸出血栓和斑块碎片，但不提高微循环血流及再灌注成功率，主要观察终 点未达统计学意义 分析原因：入选病例过少，尤其是血栓负荷重的 高危患者少，这可能减弱远端保护装置的潜在优 势；参与医院过多无法保证操作技术一致性；随 访时间较短，未能显示出其对远期临床预后的改 善；保护装置本身存在缺陷 无复流及远端保护装置(3)与上述结论不同，2006年Silva等公布的DEAR- MI研究显示，与单纯PCI相比，Pronto血栓抽 吸装置联合PCI可明显提高ST段回落、心肌着色 3级率和直接支架
13、置入术率，显著降低无复流和远端栓塞发生率，改善心肌再灌注可见，关于各种远端保护的研究结果分歧较大 ，装置需进一步改进和完善，以达到的远端保 护效果无复流及远端保护装置(4)在2007 TCT会议上，公布了三项临床试验 EXPORT, EXPIRA和PIHRATE结果对于AMI伴TIMI 0/1级的患者，或对造影可见的 、阻塞的血栓，应用抽吸装置进行预处理，与对 照组相比，在主要终点事件上具有更明显的作用应用Export导管抽吸血栓后置入支架，对于巨大的血栓负荷或血流再通不畅而言，上述试验结果 支持血栓抽吸装置的临床价值无复流及远端保护装置(5)2008年ACC年会AMI急诊PCI是血栓抽吸后1
14、年 死亡率和再梗死率-来自TAPAS试验结果1071例STEMI患者，主要终点心肌灌注着色分 级，次要终点30天、1年死亡/再梗死发生率结果：血栓抽吸可以改善心肌灌注，心肌灌注 分级可以预测30天的死亡和再梗死率，血栓抽 吸可以降低1年的死亡和非致死性再梗死率药物洗脱支架在AMI的应用 (1)目前关于DES在STEMI患者行直接PCI中应用的安全性和有效性尚缺乏充分的证据TYPHOON和PASSION是分别关于雷帕霉素药物洗脱支架（SES）和紫杉醇药物洗脱支架（PES）在STEMI患者中应用安全性的研究 药物洗脱支架在AMI的应用 (2)TYPHOON显示： 二组在死亡率、再梗死和支架 内血栓
15、发生率无显著差异， 但SES组晚期管腔丢 失和TVR率明显低于BMS组PASSION显示：二组1年MACE和TLR率没有差 别两项研究结果的差异可能与入选病例标准及选用 BMS种类不同有关，PASSION研究入选较多左 主干病变、分叉病变和血栓负荷重的复杂病变 药物洗脱支架在AMI的应用 (3)全球最大的GRACE注册研究，法国的医 生Gabriel Steg报告，STEMI患者应用 DES的总死亡率高于BMS可能的原因：在急诊的情况下，IRA内存 在大的血栓和血管收缩，特别难以保证选 择DES的正确大小，从而可能导致持续存 在缝隙，致使支架移位和难以内皮化，进 而易发后期血栓药物洗脱支架在A
16、MI的应用 (4)DES阻止内皮增殖，有加重血栓形成倾向，应慎 重在STEMI患者中应用关于DES在STEMI中安全性的争论还将持续新型药物洗脱支架Genous stent （内皮祖细胞捕获 支架）、生物可降解支架以及采用双面激光微孔 技术的Conor支架可能成为DES在STEMI患者中 应用的新希望急诊PCI的辅助药物治疗(1)AMI再灌注策略中药物辅助治疗不容忽视，强化抗血拴治疗十分必要。阿司匹 林在AMI中的地位早已确立，而两项大 型临床试验COMMIT/CCS-2和 CLARITY/TIMI-28进一步证实氯吡格雷 (波立维或泰嘉)联合阿司匹林治疗使AMI患者显著受益 急诊PCI的辅助药物治疗(2)GPb/a受体拮抗剂和LMWH的疗效也 已得到证实，而选择性a因子抑制剂戊糖（Fondaparinux）和直接凝血酶抑制剂比 伐卢定（Biva
