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1、急性和亚急性咳嗽的诊治思路急性肾小球肾炎患者的护理嘉兴广场德国风情大型啤酒节活动策划方江阴首届家居文化节开幕仪式活动策划案案小脑出血患者护 理查房ICU 孙明烁 马辉2015.1.急性和亚急性咳嗽的诊治思路急性肾小球肾炎患者的护理嘉兴广场德国风情大型啤酒节活动策划方江阴首届家居文化节开幕仪式活动策划案案 主要内容疾病介绍小结相关知识护理措施急性和亚急性咳嗽的诊治思路急性肾小球肾炎患者的护理嘉兴广场德国风情大型啤酒节活动策划方江阴首届家居文化节开幕仪式活动策划案案相关知识疾病概述病理生理临床表现诊断治疗急性和亚急性咳嗽的诊治思路急性肾小球肾炎患者的护理嘉兴广场德国风情大型啤酒节活动策划方江阴首届
2、家居文化节开幕仪式活动策划案案疾病概述 小脑出血与高血压病有直接关系，是由小脑齿状 核动脉破裂所致。吸烟、酗酒、食盐过多、体力 和脑力劳动过度，都会发生小脑出血。小脑出血 多数表现为突然起病的眩晕、频繁呕吐，枕部头 痛，可有眼球震颤。急性和亚急性咳嗽的诊治思路急性肾小球肾炎患者的护理嘉兴广场德国风情大型啤酒节活动策划方江阴首届家居文化节开幕仪式活动策划案案 小脑位于颅后窝，居脑桥 和延髓的背侧，其上面平 坦，与硬脑膜形成的小脑 幕贴近，下面的中部凹陷 ，两侧呈半球隆起，依托 在颅窝底。小脑两侧的隆 起为小脑半球。中间比较 狭窄为小脑蚓区。小脑的位置、结构、特点、功能急性和亚急性咳嗽的诊治思路急
3、性肾小球肾炎患者的护理嘉兴广场德国风情大型啤酒节活动策划方江阴首届家居文化节开幕仪式活动策划案案 小脑的功能主要表 现在3个方面：维持身 体平衡、维持和调节肌肉的张 力、维持肌肉间运动的协调。小脑脑的位置、结结构、特点、功能。急性和亚急性咳嗽的诊治思路急性肾小球肾炎患者的护理嘉兴广场德国风情大型啤酒节活动策划方江阴首届家居文化节开幕仪式活动策划案案易患因素： 小脑出血是指小脑实质内的出血，与高血压病有直接关系 。 1、高血压，以收缩压升高尤为重要； 2、脾气急躁或情绪紧张，常见于生气、与人争吵后； 3、吸烟、酗酒、食盐过多、体重过重； 4、过分疲劳，体力和脑力劳动过度，排便用力，运动。 急性和
4、亚急性咳嗽的诊治思路急性肾小球肾炎患者的护理嘉兴广场德国风情大型啤酒节活动策划方江阴首届家居文化节开幕仪式活动策划案案 疾病病因1、发病率：小脑出血约占脑出血的10%，好发于一侧小脑半 球齿状核部位2、病因：高血压病为最常见原因，其他如血液病或出、凝 血障碍、肿瘤、血管畸形亦可引起小脑出血。急性和亚急性咳嗽的诊治思路急性肾小球肾炎患者的护理嘉兴广场德国风情大型啤酒节活动策划方江阴首届家居文化节开幕仪式活动策划案案病理生理 起病突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧 烈头痛和平衡障碍等，但无肢体瘫痪。病处意识清楚或轻 度意识模糊，轻症表现一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失 调和眼球震颤。大量
5、出血可在1224小时内陷入昏迷和脑 干受压征象，如周围性面神经麻痹、两眼凝视病灶对侧（ 脑桥侧视中枢受压）、瞳孔缩小而光反映存在、肢体瘫痪 及病理反射等；晚期瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，可因枕 大孔疝死亡。爆发型发病立即出现昏迷，与脑桥出血不易 鉴别。急性和亚急性咳嗽的诊治思路急性肾小球肾炎患者的护理嘉兴广场德国风情大型啤酒节活动策划方江阴首届家居文化节开幕仪式活动策划案案临床表现 小脑出血：多数表现突然起病的眩晕、频繁呕吐，枕部头 痛，一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪，可有眼球震颤， 一侧周围性面瘫。少数呈亚急性进行性，类似小脑占位性 病变。重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高，很快进 入昏迷。
6、多在48小时内引枕大孔疝而死亡。急性和亚急性咳嗽的诊治思路急性肾小球肾炎患者的护理嘉兴广场德国风情大型啤酒节活动策划方江阴首届家居文化节开幕仪式活动策划案案 诊断要点1.头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。 2.突然起病的眩晕、频繁呕吐，枕 部头痛，可有眼球震颤。急性和亚急性咳嗽的诊治思路急性肾小球肾炎患者的护理嘉兴广场德国风情大型啤酒节活动策划方江阴首届家居文化节开幕仪式活动策划案案小脑出血治疗降低颅内压 常用的脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖 、速尿。 手术开颅血肿清除术.脑室引流术等治疗要点控制脑水肿 常用的药物有：20%甘露醇、速尿、甘 油果糖、地塞米松、白蛋白 注意
7、：甘露醇的致肾衰作用和激素的应 激性溃疡作用控制血压防止再出血 应用止血和凝血药物 对高血压脑出血无效， 凝血障碍性疾病所致必须应用血压随颅内压下降亦降低， 血压高于220/120mmHg时进行降压处理 常用的硝普钠、尼莫地平、速尿 急性期血压骤降提示病情危重治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机 体功能，防止并发症急性和亚急性咳嗽的诊治思路急性肾小球肾炎患者的护理嘉兴广场德国风情大型啤酒节活动策划方江阴首届家居文化节开幕仪式活动策划案案小脑出血的手术治疗 手术治疗：出血量10ml或血肿直径3cm，病情逐渐加 重者；或出血量虽10毫升，但破入第四脑室，形成铸型 ，出现急性颅内压增
8、高、脑干体征明显者。 非手术治疗：血肿量10ml，临床症状轻微者。急性和亚急性咳嗽的诊治思路急性肾小球肾炎患者的护理嘉兴广场德国风情大型啤酒节活动策划方江阴首届家居文化节开幕仪式活动策划案案手术禁忌症：1.脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血不 宜手术治疗。 2.多数脑深部出血病例可破入脑室而自发性减压，且手术会 造成正常脑组织破坏。急性和亚急性咳嗽的诊治思路急性肾小球肾炎患者的护理嘉兴广场德国风情大型啤酒节活动策划方江阴首届家居文化节开幕仪式活动策划案案 手术方法钻孔微创颅内血肿清除术钻孔微创颅内血肿清除术脑室引流术脑室引流术手术方法开颅血肿清除术开颅血肿清除术小脑减压术小脑减压
9、术急性和亚急性咳嗽的诊治思路急性肾小球肾炎患者的护理嘉兴广场德国风情大型啤酒节活动策划方江阴首届家居文化节开幕仪式活动策划案案病情简介 17床，郭保华，女性，61岁，因“突发头痛头晕3小时”于2015.1.2 10:05入我院神经外科。 入院病史：入院3小时前无明显诱因出现头痛头晕，呈持续性，休息 后不能缓解，无昏迷史，伴恶心，呕吐，为胃内容物。头颅CT提示： 右侧小脑出血，破入脑室。 予保守治疗后，病情逐渐加重，出现呼吸浅慢，SPO2下降85%左右， 复查CT提示：脑积水，四脑室积血，出血区域水肿。在手术室行“双 侧侧脑室外引流术”术后转入ICU。 入院 PE:36.3 P85次/分 R19
10、次/分 BP210/1106mmHg 目前诊断：小脑出血，脑疝，呼吸衰竭，循环衰竭，肺部感染急性和亚急性咳嗽的诊治思路急性肾小球肾炎患者的护理嘉兴广场德国风情大型啤酒节活动策划方江阴首届家居文化节开幕仪式活动策划案案病情简介 2015.1.4 23:50术后转入ICU。深昏迷，双瞳孔直径2mm,对光反射迟 钝。经口气管插管在位，接呼吸机支持呼吸，大量黄浓痰；心率：85 次/分，呼吸：15次/分，血压：170/79mmHg，血氧饱和度：100%。查 体：颈软，颈静脉无怒张；双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音及痰鸣音; 四肢肌力检查不合作，肌张力降低；双侧巴氏征未引出。 呼吸机模式：SIMV，FiO2 1
11、00%,潮气量 400ml，F 15次/分，压力支 持 12cmH2O ,PEEP 5cmH2O。 带入双侧侧脑室引流管各一根，左侧少量血液，右侧无液体且无水柱 波动。右股静脉置管一根，刻度13cm。 给予脱水降颅压，维持内环境，脏器支持，营养支持等对症治疗。加 强医患沟通。予托拉塞 米20mg静 推急性和亚急性咳嗽的诊治思路急性肾小球肾炎患者的护理嘉兴广场德国风情大型啤酒节活动策划方江阴首届家居文化节开幕仪式活动策划案案病情简介 2015.1.5 患者浅昏迷，GCS评分5分，双瞳孔等大等圆，直径2mm.呼 吸机支持呼吸，SIMV, VT 400ml,F 18次/分，FiO2 60% ,PEE
12、P 5cmHO2,压力支持 15cmHO2 。 2015.1.5 15:00 手术室全麻下行“颅内血肿清除术”术后安返病房 。浅昏迷，GCS评分8分，双瞳孔等大，直径2mm,对光反射迟钝。呼吸 机支持呼吸，带一根硬膜外引流管。双侧脑室引流管。 2015.1.6患者嗜睡，左侧肌力2级，肌张力降低，右侧肌力4级，肌张 力基本正常。较烦躁，予丙泊酚应用。后血压低予以停用。 HR58-62，BP158/103，予甘露醇250ml静滴。急性和亚急性咳嗽的诊治思路急性肾小球肾炎患者的护理嘉兴广场德国风情大型啤酒节活动策划方江阴首届家居文化节开幕仪式活动策划案案 1.7拔除右脑室引流管级硬膜外引流管，左侧脑
13、室引流管在位，畅，引 流134ml淡血性液体。 1.8 患者体温升高，予物理降温。拔除右锁骨下中心静脉置管。左脑 室引流管引流174ml。 1.9脑室引流管夹闭。 1.11两次痰培养示鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯（院内感染，且多重耐 药。应用依替米星，舒普深。），一次示流感嗜血菌，铜绿假单胞菌 （污染）。 1.12 1.13 1.14 嗜睡状态，GCS评分10分。呼吸机支持呼吸，少量黄浓痰。左侧脑 室引流管夹闭状态。病情简介急性和亚急性咳嗽的诊治思路急性肾小球肾炎患者的护理嘉兴广场德国风情大型啤酒节活动策划方江阴首届家居文化节开幕仪式活动策划案案病情简介（补充） 患者留有中心静脉置管期间CVP基本
14、正常 血糖监测在可控制范围 患者进食后消化功能有所降低 目标血压，收缩压在120150mmHg急性和亚急性咳嗽的诊治思路急性肾小球肾炎患者的护理嘉兴广场德国风情大型啤酒节活动策划方江阴首届家居文化节开幕仪式活动策划案案实验室检查时间/ 名称WBCRBCHb白蛋 白谷丙 转氨 酶尿素乳酸C反 应蛋 白血钙1.214.225.791581.521.9132.38710.723.268.21.121.617.769824.316.161.790K3.41.711.8610229.86914.081.489.5CL11 21.811.6510631.585.9CL11 01.913.210631.79
15、.6166.81.101.101.111.121.13予钾泵应用 1.7K 4.17补充白蛋 白，肠内 营养支持急性和亚急性咳嗽的诊治思路急性肾小球肾炎患者的护理嘉兴广场德国风情大型啤酒节活动策划方江阴首届家居文化节开幕仪式活动策划案案护理诊断急性和亚急性咳嗽的诊治思路急性肾小球肾炎患者的护理嘉兴广场德国风情大型啤酒节活动策划方江阴首届家居文化节开幕仪式活动策划案案护护理诊诊断u便秘清理呼吸道低效 气体交换受损 体温过高舒适的改变 恐惧首优问题中优问题次优问题皮肤完整性受损 有管道滑脱的危险 营养失调：低于机体需要量急性和亚急性咳嗽的诊治思路急性肾小球肾炎患者的护理嘉兴广场德国风情大型啤酒节活
16、动策划方江阴首届家居文化节开幕仪式活动策划案案 护理诊断及措施P1:I:O:气体交换受损：与肺组织功能下降有关与肺组织功能下降有关1.协助医生予经口气管插管，呼吸机支持呼吸，之后给予气管切开 2.雾化吸入，及时吸出痰液，保持呼吸道通畅 3.床头抬高至少30或取半卧位，加强拍背 4.密切观察呼吸频率、节律，SPO2，血气分析的变化 5.保证病室空气流通、湿度适宜，保证病人足够水分摄入预期目标：呼吸道通畅、呼吸平稳、SPO2正常评价：患者至转科SPO2正常，呼吸道通畅Company Logo急性和亚急性咳嗽的诊治思路急性肾小球肾炎患者的护理嘉兴广场德国风情大型啤酒节活动策划方江阴首届家居文化节开幕仪式活动策划案案护理诊断、措施、评价 P2:I:O:清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物增多、粘稠，清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物增多、粘稠，患者镇静状态有关患者镇静状态有关 1.密切观察患者呼吸、血氧饱和度、血气分析结果 2.按需吸痰3.抬高床头30-454.
