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1、第十四章 胸部损伤病人的护理【解剖生理】：胸部胸壁胸膜胸腔内脏器胸椎 胸廓 胸骨 肌群、软组织、皮肤肋骨 胸壁 由壁层胸膜和脏层胸膜构成由壁层胸膜和脏层胸膜构成 胸膜腔负压为胸膜腔负压为8 810cmH10cmH2 2O OM胸膜腔负压消失，造成肺脏萎陷胸膜胸腔内脏器【胸部创伤的分类】： 根据损伤暴力性质不同 钝性伤 穿透伤 根据损伤后胸膜腔是否与外界相通 闭合伤 开放伤第一节 肋骨骨折病人的护理 第47肋最易骨折 第13肋骨较粗短，且有锁骨、肩胛 骨保护，不易骨折，一旦骨折易伤及 颈、腋部神经和大血管 第810肋骨前端与胸骨连成肋弓， 第1112肋骨前端游离，弹性均较大 ，较少发生骨折 |胸
2、廓下部骨折需注意腹部脏器损伤多根多处肋骨骨折单根或数根肋骨 单处骨折 【病因】： 直接或间接暴力引起骨折【病理生理】： 对呼吸功能影响不大刺破壁胸膜和肺组织，引起气胸、血胸、皮下气肿或血痰、咯血等 刺破肋间血管，引起出血 刺破动脉，引起喷射性出血，伤情迅速恶 化单根或数根肋骨单处骨折前侧部分胸壁失去支撑而软化，产生反常反常 呼吸运动呼吸运动吸气时胸内压低、软化胸廓内陷呼气时胸内压高、软化胸廓外扩多根多处肋骨骨折此类胸廓称“连枷胸”若软化区范围大，呼吸时双侧胸腔内压力 不均衡，则可致纵膈左右扑动，影响换气 和静脉血回流，导致体内缺氧和CO2滞留， 严重者发生呼吸、循环衰竭多根多处肋骨骨折【辅助检
3、查】： XX线：线：显示骨折、并发症显示骨折、并发症【处理原则】：| 药物镇痛：止痛剂或肋间神经封闭 | 固定胸廓：多头胸带包扎宽胶布固定闭合性单处肋骨骨折止痛止痛处理连枷胸处理连枷胸 控制反常呼吸控制反常呼吸 加压包扎加压包扎 床旁重力牵引固定床旁重力牵引固定 胸壁牵引固定板固定法胸壁牵引固定板固定法 手术固定手术固定 防治并发症：尤其是呼吸衰竭和休克防治并发症：尤其是呼吸衰竭和休克闭合性多根多处肋骨骨折加压包扎床旁重力牵引固定胸壁牵引固定板固定重力牵引固定手术固定止痛止痛处理连枷胸处理连枷胸 控制反常呼吸控制反常呼吸 加压包扎加压包扎 床旁重力牵引固定床旁重力牵引固定 胸壁牵引固定板固定法
4、胸壁牵引固定板固定法 手术固定手术固定 防治并发症：尤其是呼吸衰竭和休克防治并发症：尤其是呼吸衰竭和休克闭合性多根多处肋骨骨折v 清创与固定 v 胸膜穿透者，行胸腔闭式引流术 v 预防感染开放性肋骨骨折第二节 气胸病人的护理 胸膜腔内积气 空气经胸壁或肺、支气管的破口进入胸膜腔气胸闭合性气胸开放性气胸张力性气胸一、闭合性气胸 空气进入胸腔形成气胸后，伤口即闭合胸膜腔内压力仍低于大气压 胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷程度【临床表现】小量气胸：无症状或仅有轻度气促 大量气胸：胸闷、胸痛、气促、呼吸困难视：呼吸幅度降低，胸廓饱满 触：气管向健侧移位 叩：鼓音 听：呼吸音减弱或消失症状体征【辅助检查】X线
5、【处理原则】小量气胸（肺萎陷在30%以下） 休息、观察，待空气自行吸收 中等量以上气胸 胸膜腔穿刺抽气 胸腔闭式引流术 吸氧、应用抗生素，必要时防治休克二、开放性气胸二、开放性气胸胸壁有开放性伤口，空气自由进出胸膜腔 患侧胸腔压力等于大气压 患侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷可发生纵隔扑动，进一步影响呼吸与循环功能 增加感染机会【临床表现】|呼吸系统：气促、紫绀、呼吸困难呼吸系统：气促、紫绀、呼吸困难|循环系统：脉快、血压循环系统：脉快、血压，甚至休克，甚至休克vv可见开放性伤口，呼吸时听到可见开放性伤口，呼吸时听到“嘶嘶- -嘶嘶-”-”声声 vv其它同闭合性气胸其它同闭合性气胸症状体征【处
6、理原则】 封闭伤口封闭伤口、包扎固定、包扎固定 抽气减压抽气减压 早期清创、缝合，作胸腔闭式引流术早期清创、缝合，作胸腔闭式引流术 预防及处理并发症预防及处理并发症吸氧吸氧抗休克抗休克防治感染防治感染 剖胸探查剖胸探查【处理原则】 封闭伤口封闭伤口、包扎固定、包扎固定 抽气减压抽气减压 早期清创、缝合，作胸腔闭式引流术早期清创、缝合，作胸腔闭式引流术 预防及处理并发症预防及处理并发症吸氧吸氧抗休克抗休克防治感染防治感染 剖胸探查剖胸探查【处理原则】 封闭伤口封闭伤口、包扎固定、包扎固定 抽气减压抽气减压 早期清创、缝合，作胸腔闭式引流术早期清创、缝合，作胸腔闭式引流术 预防及处理并发症预防及处
7、理并发症吸氧吸氧抗休克抗休克防治感染防治感染 剖胸探查剖胸探查三、张力性气胸裂口呈活瓣状，空气只进不出胸腔内高压迫使伤侧肺萎陷，纵隔移位明显，并挤压健侧肺，导致呼吸、循环功 能严重障碍皮下气肿【临床表现临床表现】进行性呼吸困难、紫绀及休克 病人有濒死感气管向健侧移位明显常有皮下气肿（捻发音）其它同闭合性气胸症状体征【辅助检查】胸部X线检查【辅助检查】胸膜腔穿刺： 有高压气体向外冲出，抽气后症 状好转，但很快加重，如此反复有助诊断【处理原则】 立即排气 胸腔闭式引流术、吸氧、补充血容量 剖胸探查 应用抗生素，预防感染紧急排气：针头直接穿刺、排气减压转送过程，可制成活瓣排气针第三节 血胸病人的护理
8、 胸腔内积血【病因】： 利器或肋骨断端刺破肺、心脏和大血 管 肺组织血管的损伤，出血量少而缓慢，可 自行停止 胸壁血管的损伤，出血量多，不易自行停 止 |心脏、大血管损伤，出血量多而急，可导 致循环障碍，甚至因失血性休克而死亡出血量【病理生理】：急性失血可引起循环血容量减少 压迫肺和纵隔，引起呼吸和循环功能障碍 肺、心脏和膈肌的活动起着去纤维蛋白作 用，胸腔积血一般不易凝固 若胸腔短期大量积血，超出心、肺、膈肌 的去纤维蛋白作用，积血即发生凝固（凝 固性血胸） ，血块机化后形成纤维组织 ，束缚肺和胸廓，限制呼吸运动（机化性 血胸） 细菌在积血中滋生繁殖，形成脓胸【临床表现】 小量血胸可无明显临
9、床症状 中量以上血胸： 低血容量性休克表现： 苍白、四肢湿冷、P、BP、气促等 胸膜腔积液征象：肋间隙饱满、气管移位、叩 诊浊音、心界移位、呼吸音减弱或消失 血胸合并感染： 高热、寒战、疲乏、出汗、白细胞计数升高 等【辅助检查】X光片：不透光的阴影，上缘为弧形，合 并气胸时上缘为液平面 ，纵隔移位【辅助检查】胸膜腔穿刺：抽出不凝固血液“进行性血胸” 大量持续出血 脉搏逐渐增快、血压进行性下降 输血、补液后血压不回升或只有短暂改善 胸腔闭式引流量200ml/h，持续3h 胸穿因血液凝固抽不出血液 Hb、RBC和HCT持续降低 连续线检查:胸膜腔阴影持续扩大【处理原则】抗休克 排除积血、解除肺压迫
10、 胸穿：每次不宜1000ml 胸腔闭式引流术 剖胸止血：适用于进行性血胸 凝固性血胸：剖胸清除积血和血块 机化性血胸：及早进行纤维组织剥除术 防治感染第四节 胸部损伤病人的护理【护理诊断】1. 气体交换受损：与呼吸道梗阻、肺萎 缩、肺损伤、胸廓受限有关。 2. 心输出量减少：与失血、心功能不全、 心律失常、心包填塞有关。 3. 体液不足：与失血、摄入不足有关。 4. 组织灌流量改变：与休克、心功能不全 有关。【护理诊断】o疼痛：与损伤、压迫有关。 o恐惧：与外伤打击、害怕手术有关。 o潜在并发症：肺不张、感染等。（一）急救护理 以抢救生命为首要原则，给予吸氧、及时 建立静脉通道； 多根多处肋骨
11、骨折 开放性气胸 张力性气胸护理措施（二）病情观察v 生命体征，注意神志、瞳孔 v 注意胸部体征情况： 有无气促、发绀、呼吸困难； 有无气管移位、皮下气肿 v 注意有无进行性血胸征象护理措施（三）治疗配合 保持呼吸道通畅 半坐卧位，常规鼻导管给氧 及时清除口腔和呼吸道血液、痰液及呕吐物 协助翻身、拍背，减少肺部并发症的发生 祛痰药或超声雾化吸入，必要时鼻导管吸痰 必要时气切，应用呼吸机辅助呼吸护理措施（三）治疗配合 减轻疼痛 |肋骨骨折：胸带或宽胶布固定胸壁 |遵医嘱应用止痛剂或用1%普鲁卡因作肋 间N封闭 |咳嗽或咳痰时，指导病人用双手按压患侧 胸壁护理措施（三）治疗配合 预防感染 密切监测
12、T变化，每4h一次 及时清创、缝合、包扎伤口，注意无菌操作 鼓励病人深呼吸、有效咳嗽、排痰 保持胸腔闭式引流管通畅 遵医嘱合理应用抗生素 有开放性伤口者，注射破伤风抗毒素护理措施（四）胸腔闭式引流的护理【目的与适应症】： 引流胸腔内积气、积血和积液； 重建胸膜腔负压，保持纵隔正常位置； 促进肺膨胀 用于气胸、血胸、脓胸及心胸手术后的引流【安置部位与方法安置部位与方法】：u排气：锁骨中线第 2 肋间l 排液：腋中或腋后线第68肋间 p脓胸常选在脓液积聚的最低位【胸腔引流装置】： 单瓶水封式系统 双瓶水封式系统 三瓶水封式系统 一次性硅胶胸腔引流装置【原理】：?为什么要装生理盐水？为什么要装无菌生
13、理盐水？为什么水柱会高出水面， 且随呼吸上下移动？水柱不动提示什么？【护理要点】（1）保持管道密闭 随时检查引流装置是否密闭及引流管有 无脱落 水封瓶长玻璃管没入水中34cm并保 持直立 引流管周围用油纱布包盖严密 搬动病人或更换引流瓶时，双钳夹闭引流管 护理措施 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭切口 处皮肤，消毒处理后用油纱布封闭伤口若引流管从水封瓶连接处脱落或水封瓶破 裂，立即用双钳夹闭引流管或用手将其反 折后捏紧，并更换引流装置（2）严格无菌操作，防止逆行感染v引流装置应保持无菌 v保持胸壁引流口处敷料清洁干燥 v引流瓶应低于胸壁引流口平面60cm以上放置 v定期更换引流瓶，严格遵守无菌
14、操作（3）保持引流管通畅| BP平稳后，取半坐卧位 | 防止引流管折叠、扭曲和受压 | 定时挤捏引流管 | 鼓励病人咳嗽、深呼吸运动及变换体位引流管堵塞怎么办？（4）观察和记录 观察引流液的量、颜色、性质，并 准确记录：血性液体（8h内） 淡红色血清样2h内：200 300ml，24h 500ml异常情况？（4）观察和记录 观察水柱随呼吸波动的幅度一般情况下，水柱上下波动约46cm若水柱无波动，说明引流管堵塞或肺已扩 张判断引流管是否通畅最简单的方法？（5）拔 管拔管前：【拔管指征】： 2448h水柱停止波动，无气 体排出，胸液50ml/24h，脓液10ml，X 片示肺膨胀好，病人无呼吸困难护
15、理措施拔管时： 病人深吸气后屏气，拔管，紧压引流 口 拔管后：注意观察有无胸闷，呼吸困难，切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等异 常练习与思考1. 不属于多根多处肋骨骨折的病理生理改 变是 反常呼吸运动 纵隔扑动 胸膜腔负压消失 回心血量下降 缺氧、二氧化碳潴留2. 开放性气胸的紧急处理首先要 充分给氧 清创缝合 胸腔闭式引流 用厚敷料封闭伤口 气管插管辅助呼吸4. 张力性气胸致死的主要原因是 极度疼痛 气管移位 反常呼吸 皮下气肿 严重缺氧4. 男性，34岁，右第47肋骨折，呼吸极 度困难，发绀，出冷汗，检查： BP65/40mmHg, 右胸饱满，气管向左侧 移位，叩诊鼓音，颈、胸部有广泛皮下气 肿，首要的处理方法是 立即吸氧 开胸探查 输血、补液 胸腔穿刺排气减压 气管插管辅助呼吸5. 留置
