中风病人的运动再学习方案--上肢功能

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1、风病人的运动再学习方案 上肢功能正常功能的描述n 大多数的日常活动都包括复杂的上肢运动。 Bemstein很早就清楚地阐述了控制上肢运动作业 的两个基础问题，即自由度的问题及特定或条件 规限下的处境的可变性。在日常生活中，臂的运 动常常服从于手的活动要求，例如指向、拿或移 动一个物体。正常人的上肢需要能做到：n抓住和放开不同形状、大小、重量和质地的各种 物体。n手臂在身体不同位置上抓住和放开不同物体(即 靠近身体、离开身体)。n 将物体从一处移到他处。n在手内转动物体。n为特定目的使用各种工具。n伸到各个不同方向(前、后、头上方等等)。n双手同时操作，例如一手握住物体，另一 手进行转动；双手做

2、同样的运动(如搓揉糕 点)；双手做不同的活动(如弹钢琴)。注意图中手的姿势已经适合于抓杯子了。 n 这些动作是很复杂的，因为它们牵涉到需要控 制上肢的许多关节和肌肉，它们形成一个生物动 力学的多连结的链(当然，还有与上肢相连的身 体其他部分)。而且，这些众多的自由度(关节、 肌肉和运动单位)是根据一个人在功能活动时的 前后相互关系以不同方式来运用的。如图所示， 在放下上肢这样一个相对简单的动作中，肌肉的 活动要依据肢体的重力关系和运动的速度l引， 也就是说，要依据作业的意图或目的及完成作业 的环境(它的处境)。n一般而言，动作是由作业的需要来安排的。更具 体地说，手本身的状态是由它所抓的物体决

3、定的 。例如，图21中玻璃杯的形状和杯中液体水平 面决定抓握的情况，而再加上人的口的位置，就 决定了手怎样在空间移动以及肩和前臂旋转的程 度等等。物体的本质和用途要求手要适应物体。 将玻璃杯和塑料杯送到嘴唇的整个过程所需的肌 肉活动在某些方面是不同的，如果把塑料杯子抓 得太用力的话，杯子就会变形。要有效地使用上肢，需要一定的必要条件 ，即：能看到自己正在做什么；臂活动日调 整姿势及使双手自由操作的能力；有感觉的信 息。 n某些视觉理论是运动控制很重要的信息。Gibson 提出的所谓“affordances”意指病人作业时需要接 收的环境特性。当我们要求一个人注视着他所做 的事情时，我们希望他能

4、得到有关的物体和环境 的信息，这些信息将有助于他完成预期的运动作 业。触觉的信息是通过触摸手中的物体、认识其 性质(即物体的大小、外形、立体形状、结构及 质地)以及手中的位呈而获得的。本体感觉的信 息包括察知手的各部分的相互关系及其在空间的 位置。感觉辨别的一个重要方面是鉴别物体的压 缩性，它牵涉到复合的动态感觉(鉴别对主动动 作的力量）、运动觉(鉴别手指位置的改变)及鉴 曼指尖的反压力。 n基本成分尽管上肢功能是复杂的，但仍可能找出它的 基本的运动成分，即当它们激活时，可以做出许 多不同的活动。在这里，肌肉关节的组成部分是 日常运动作业中许多功能协同运动的三要部分。 当然，这些成分的单独活动

5、不能完成复杂的运动 作业。首先，病人要激活这些基本成分，然后在 具体作业所需的特定协同运动中和其他肌肉关节 进行组合。 n臂n臂的主要功能是使手在操作时放在适当的位置( 图24)。因此，在伸手操作时臂的 基本成分包 括：n肩关节外展n肩关节前屈n肩关节后伸n肘关节屈曲和伸展。这些成分经常伴随着适当的肩带运动和盂 肱关节的旋转。在伸向前下方拾起 一个杯子时，臂和身体的运动。n手n手的主要功能是为了一定的目的去抓握、放开及 操作物体。因此，其基本成分为：n桡侧偏移伴伸腕。n握住物体伸腕和屈腕。n拇指腕掌关节的掌外展和旋转(对掌) n各指向拇指的屈曲结合旋转(对指)。n在指间关节微屈时各指掌指关节屈

6、曲和伸展。n手握物体前臂旋后和旋前。桡侧偏移伴伸腕 拇指腕掌关节的掌外展和旋转(对掌) 手的对指(cupping)，拇指和小指 相接触是由于小指向拇指的屈曲结合旋转。n 步骤1 分析上肢功能中风后不久，许多病人的上肢不容易观察 到运动活动。然而，如果治疗师深知肌肉的功能 ，当肌肉活动发生时能主动寻找和察觉到小量的 肌肉活动的话，那么，尽管病人的手臂明显软瘫 ，也可发现其恢复着的运动活动。换言之，一块 可能表现为没有功能的肌肉，如果条件合适的话 ，也可能产生收缩。例如，治疗师可用改变目的 或使肌肉到必须收缩的长度而引发病人的肌肉活 动。治疗师必须建立激活肌肉所需的条件似乎是 理所当然的。在早期，

7、应用肌电图监测肌肉活动并反馈给病人 和治疗师可能是主要的。在病人坐位能控制其肩 部活动而不出现过多的代偿动作之前可让病人取 仰卧位以分析其肩周的肌肉活动。至于病人手的 肌肉活动，可让病人坐在桌子旁用相似的方法进 行分析。可能出现的特殊问题是缺失基本的成分加 上一些功能错误，它们表现为在特定的协同主动 中对各成分的关系缺乏控制，一些肌肉活动低下 而其它一些肌肉表现为过多地或不需要自活动。常见问题及代偿方法臂n肩胛运动差(特别是外旋和前伸)及持续的肩带压 低。n盂肱关节肌肉控制差，即肩关节外展和前屈差或 者不能维持这些动作。病人可能用过度提高肩带 及躯干侧屈来代偿。n过度地和不需要的肘关节屈曲、肩

8、关节内旋及前 臂旋前。 在右图可见过度提高左侧肩带，它表明肩带升肌群和肩关节屈肌群的关系控制 不好。病人对肩关节屈肌群控制不良进行代偿。左图显示病人健侧右臂的正常功能。 手n伸腕抓握困难。由于屈腕肌活动差，指长屈肌群 收缩时，除屈指外也起屈腕作用。n在指间关节微屈下屈伸掌指关节，使手指适于抓 住和放开物体困难。n外展和旋转拇指以抓握和放开物体困难n不屈腕不能放开物体n放开物体时过度伸展拇指及其它手指(通常带有 一些屈腕)。n当抓住或拾起一个物体时，前臂有过度旋前的倾 向 上图：手抓握玻璃杯的正常姿 势。 下图：注意其腕和食指的掌指关节 伸展不够；拇指腕掌关节外展不够，而掌 指关节代偿性外展和屈

9、曲。拇外展问题 的产生是由于拇食指间的指蹼挛缩及内 侧拇短展肌收缩困难所致。此男病人对其腕、指肌群 缺乏控制，同时其长指屈肌群已缩短， 他用屈腕来放开瓶子以抽回其手。 注意左侧手的姿势并与右侧的手比较。 右侧手前臂旋前，因此，第4、5指抓不 到杯子，同时腕关节处于屈曲状态。n移动手臂时不能抓握不同的物体。n对指困难。此外，中风后有常见的几个后遗问题，但 它们都是有可能预防的。l肢体的习惯性姿势导致肩关节、腕关节、拇指和 其它手指软组织相应长度的改变。n用健臂代偿。n用健臂活动患臂。n习惯性弃用患臂。中风后病人的需要相对比较简单，可使用一 侧肢体来满足其要求，但病人常常在回到n里时才认识到用一侧

10、肢体对功能的巨大影响，这 是中风后的一个主要问题。注意此女病人手的尺侧扁平，她想用拇指和小指去抓东西。 分析疼痛肩人们必须明白，由于肩关节的运动活动低下，正常地 控制和保护盂肱关节的解剖关系的肩关节周围的肌肉组 织是不活跃的。盂肱关节虽然在肌肉能控制时，它也不 是一个稳定的关节；而当这些肌肉不能活动时，盂肱关 节就完全不稳定了。软组织损伤伴发的疼痛、僵硬和半脱位通常由4个 力学因素引起：紧靠肩峰的软组织受挤压；靠近骨 头的软组织受磨擦；软组织受牵拉；软组织挛缩。 前三者可由以下原因引起：被动关节活动范围的锻炼； 用力外展而无外旋的锻炼；从内旋和屈曲位到提升和外 展再外旋和伸展的运动锻炼；地心吸

11、力加软瘫臂重量的 作用；拉病人上肢去摆弄病人的姿势位；侧转压在轻瘫 关节的肩关节上；此外，在治疗中很常见的问题是用不 适当的方法来引发肩节的肌肉活动和训练运动控制。形成疼痛肩的病理情况包括肩锁关节的退行性改变 、二头肌腱炎、滑囊炎、喙突炎、冈上肌腱炎怕。一些 作者指出，中风后臂丛神经损伤是由于牵拉无保护的肩 关节引起，可导致肌肉瘫痪，如果它能完全恢复，可能 要812个月或更长的时间。引起疼痛、僵硬肩的主要原因之一是应用被动运 动。被动的活动范围的锻炼由于不能受不能主动活动的 肩周肌肉来控制及由于它集中在盂肱关节的运动而没有 相应的和必需的肩带的运动，它可能形成或被迫形成肱 骨与肩胛骨之间的一种

12、不正常的关系；因此，它会损伤 肩盂关节周围软组织。此外，许多中风病人是老年人， 并随着年龄的增加而常在肩关节囊的旋转套上形成退行 性改变而使肩关节易于通过被动运动而受损伤。被动的关节活动范围锻炼通常是为了预防 僵硬和软组织的挛，它不仅可以由治疗师或护士 来完成，也可以由病人用健手进行滑轮锻炼和被 动的关节范围活动。然而，如果能够避免软组织 损伤以及在中风的早期治疗师就用病人仰卧垂直 臂位训练肌肉活动，病人不会患僵硬肩。对病人诉说的任何疼痛应该进行分析，找出原因 ，这样才能提出需要的治疗。但遗憾的是治疗师由于认 为偏瘫病人的疼痛和僵硬是因为不能活动所引起，而可 能采用逐步增加被动运动的方法。这样

13、做会加重损伤， 加剧症状。这些起因于肌肉骨骼的问题应进行诊断和分 析并尽快地给予正确的处理。例如，如果疼痛是主要问 题，可用周围关节松动术、干扰电或经皮神经电刺激来 处理；如果存在慢性炎症，热疗或超声波治疗可能促进 一个更为正常的修复过程。关节僵硬可能有两方面的问 题，一是继发于废用的适应性组织的挛缩，二是正常的 自由滑动的结构发生粘连。对于前者，如果病人在一个 逐渐垴加的不痛范围内练习本训练方案所介绍的运动的 话，硬僵会得到改善。对于后者除了练习适当的运动破 烁外，可用周围关节松动术。步骤2及3 练习上肢功能一般而言，文献认为上肢的功能康复是不 成功的，相当大比例的中风偏瘫病人从未恢复 其上

14、肢的有效使用，而且由于种种的原因，他 们之中的许多病人还罹患疼痛肩，上述情况可 能不是必然的，而是一定程度上由于不适当的 治疗技术以及等待有明显的恢复迹象才升始积 极治疗的倾向所致。运动活动通常能在病人仰卧位臂上举的 情况下早期被引出。肌肉常常容易在特定长度 下用离心收缩方式开始被激活而不是用向心收 缩的方式。无论在坐位或卧位，病人很难在其 上肢放在身体侧位来激活肩周的肌肉，因为举 起上肢所需的肌肉处于不利的力学位置。这位妇女正在练习上举。 治疗师帮助其上肢处于屈曲 位，并握住其上肢以防其内 旋，治疗师提 示病人要伸直肘关节。n另一个要考虑的重要因素是肌肉正常发挥功能的方法。 单个肌肉或部分的

15、肌肉是依据其正牟进行的作业而和其 他肌肉起各种协同作用。因此，病人中风后，某块肌肉 在它能作为另一种协同运动的一部分进行活动之前，可 能作为一个特定的协同运动的一部分而活动。相似地， 如果一块肌肉不能按它原动肌的功能来收缩，它可能作 为协同肌而收缩。n此节的第一部分是针对中风早期上肢明显地很少或没有 运动活动的病人情况的。此时的目标是让那些正常时能 进行特定作业的一定肌肉进行收缩以发现其存在什么运 动活动，并藉此指出病人能做什么及鼓励和帮助他发展 他的能力。因为下面列出的活动具有伸长那些处在习惯 性缩短的姿势的肌肉的作用，所以治疗师和护士不需要 做被动的关节活动范围的锻炼以维持病人的关节活动范

16、 围。以下各点在本章的训练中应始终牢记。n臂的运动，包括手的运动必须在中风早期进行训练。正如一些作 者所建议的那相手的运动不能等到肩关节有一些功能恢复才开始 进行。功能恢复不是必需从近端到远端循序发生的，不需要试图 重获手的控制前必需先控制肩关节。n 牵涉到上肢功能的运动作业是由十分复杂的肌肉活动组合的。 一旦有分离的肌肉活动，就必须对它进行训练及扩展到有意义的 作业上。如让病人能控制运动范围的增加；改变为其他的运动， 这些运动需要肌肉作为原动肌、协同肌及固定肌进行收缩；在不 同的活动范围及用不同速度，从向心收缩转变到离心收缩。n 病人必须有意识地消除所有对正在进行的运动所不需要的肌肉 活动。这一点包括身体健侧的运动(包括一些病人烦躁地把上肢 乱动)及患臂那些对正在练习的特定运动或活动所不需要的肌肉 活动。消除不需要的肌肉活动是建立运动控制的组成部分，而就 患臂不需要的活动来说，是尽量减少一些病人所形成的屈肌的过 度活动。n应该避免治疗师支配的粗大运动模式，因为这些运动会使治疗师 或病人不能察觉到最小的肌肉活动的出现；其次，这些运动倾向 于只鼓励那些