《水电解质平衡》由会员分享，可在线阅读，更多相关《水电解质平衡（116页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、水电解质和酸碱平衡北京协和医院 杜斌稳态的重要性n水电解质和酸碱平衡对于生命非 常重要n通过调整入量和出量维持稳态n由肾脏和肺进行调节水电解质和酸碱失衡的原因n疾病n液体入量改变n长期呕吐或腹泻水电解质和酸碱失衡影响呼吸代谢中枢神经系统功能体液的分布n水是身体中含量最大的成分n占成年人体重的60%n健康人可以调节体液平衡体液分布的各个间隙n细胞内液(ICF)n细胞内n含有对维持稳态非常重要的溶质n细胞外液(ECF)n细胞外n组织间液n细胞之间及细胞周围n血管内n淋巴液和器官内液n血管内n血浆总体水的正常分布3.5 L (8%)ECFICF10.5 L (25%)28 L (67%)TBW =
2、42 L (BW 60%)2/31/31/4n水可以自由从各间隙进出n电解质可以在细胞外液自由出入，但不能在细胞内、外自由交流n正常情况下，白蛋白大部分保留在血管内成人,70kg比例（ %）绝对值（ L）体液总量（TBW）6042细胞内液（ICV）4028细胞外液（ECV）2014组织间液（ISF）1611血浆（PV）43血容量（BV）75图示说明体液的组成n水n电解质n溶解的离子n携带电荷n正电荷 阳离子n钠、钾、钙n负电荷 阴离子n碳酸氢根、氯153 mEq/L153 mEq/L200 mEq/LNa+ 142Na+ 144Cl- 103Cl- 114K+ 150HPO43- SO42-1
3、50Pr 16Pr 1Pr 40PVIFICF体液间隙溶质分布电解质n以每升溶液中的毫当量为单位nmEq/Ln每升血浆（溶液）中电解质的含量n溶液即溶剂微量元素n身体所有组织和体液的组成成分n对于维持生理过程至关重要n催化剂n神经传导n肌肉收缩n营养物质代谢n调节电解质平衡及激素生成n增强骨骼结构体液的移动n细胞膜是具有选择性通透作用的半 透膜n水可以自由通透n多数阴离子和分子通透速度较慢渗透作用n液体从溶质浓度较低的一侧经过半透膜 向溶质浓度较高的一侧移动n移动速度依赖于溶质浓度差n温度n电荷n渗透压的差值n达到相同浓度渗透压(Osmolarity)nPulling power for wa
4、tern由溶液中溶质分子的数量决定n浓度越高，渗透压越大n(higher osmotic pressure)n溶质移动的速度越快n直至达到平衡为止Osmolarityn高张n渗透压高于RBCn液体脱离细胞n细胞体积缩小n等张n渗透压等于RBCn无液体移动n低张n渗透压低于RBCn液体进入细胞内n细胞体积增加渗透压（续）n受血浆蛋白影响n白蛋白n通过提高渗透压使体液保持在血管内间隙nHydrostatic pressure draws fluid back into capillariesnForce of fluid pressure outward against surface弥散 n溶质
5、经过半透膜的移动n从高浓度一侧向低浓度一侧移动n达到平衡n半透膜两侧的浓度差超滤 n水和溶质在液体压的作用下共同 移动n毛细血管床n主动运输n需要能量n逆浓度梯度方向移动n钠钾泵n需要载体分子的参与n葡萄糖进入细胞内体液的调节n为保持机体稳态，体液受到以下因素的 调节：n液体入量n激素调控n液体出量液体入量 n主要由渴感机制调节n下丘脑n渗透压感受器对血清渗透压进行监测n渗透压升高时对下丘脑产生刺激n刺激渴感机制n口服入量减少n摄入高张液体n丢失额外体液n刺激肾素血管紧张素醛固酮机制n丢失钾n心理因素n口咽干燥液体的摄入n成年人平均的摄入量n2200 2700 cc/天n口服 1100-140
6、0n固体食物 800-1000n氧化代谢 300n摄入食物经过代谢后的副产品液体的摄入（续）nMust be alertnAble to perceive mechanismnAble to respond to mechanismn*发生脱水的危险人群：n高龄n年幼n神经系统异常n心理异常激素调节nADHn储存于垂体后叶n血液渗透压改变时释放n使肾小管和收集管对水的通透性增加n水进入体循环n稀释血液n减少尿量激素调节（续）n醛固酮n肾上腺皮质释放n血浆钾浓度升高时n或肾素血管紧张素醛固酮系统激活时n作用于远曲小管增加水和钠的重吸收n分泌钾和氢离子激素调节（续）n肾素n由肾脏分泌n肾脏灌注下降
7、时n产生血管紧张素 In导致血管收缩n转化为血管紧张素 IIn选择性血管收缩n增加肾脏血流，改善肾脏灌注n刺激醛固酮的释放出量的调节 n肾脏n主要的调节器官n血流量约180升/天n产生1200 1500 cc尿n皮肤n受交感神经系统调节n刺激汗腺n显性及不显性失水 500-600 cc/天n与汗腺刺激直接相关n呼吸n不显性失水n随呼吸频率和幅度以及氧输送的增加而增加n约400 cc/天n胃肠道n粪便n平均约100-200n胃肠道异常时可以增加或减少可能用于维持循环容量的各种 溶液 0,9% NaCI 乳酸林格液 明胶 右旋糖酐 淀粉(HES)晶晶 体体 全血 浓缩RBC 血浆 血浆蛋白血和血制
8、品血和血制品胶胶体体NaturalNatural ColloidsColloidsArtificialArtificial ColloidsColloids 白蛋白Section 1: 临床常用晶体液n葡萄糖液n氯化钠溶液n复方氯化钠溶液问 题n病人体重70 kg，如果失血500 ml，需要 补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液 、RL液和5%白蛋白溶液补充，各需要多 少液体量？n计算公式n补充液体量用5%GS补充当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢，只剩下自由水的成分。当这些自由水进入到血管内时，它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡组织
9、间液血浆细胞内液5%GS补充时的用量n5%GS用量n其中nexpected PV increment = 0.5 LnDistribution volume = 总体液量 = 42 LnNomal PV = 3 Ln5%GS用量 = 0.5 42 3 = 7 L静脉输注RL后nRL液在细胞外液自由出入。因此输注RL液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为14LRL液ECF: 80%20%RL补充时的用量nRL用量n其中nexpected PV increment = 0.5 LnDistribution volume = 细胞外液 = 14 LnNomal PV = 3 LnRL用量 = 0.5
10、14 3 = 2.3 L晶体液和细胞外液的比较pHNa+ K+ Ca 2+ Cl -HCO3-RL6 8.51304310928细胞外液7.41424510327RL液和细胞外液的成分十分相似晶 体 液n补充功能性细胞外液n增加肾小球滤过率n补充电解质n价廉n时效短Section 1:结 果n5%GS需要输注7.0 LnRL液需要输注2.3 Ln采用晶体液扩容，需要的液体量明显超 过胶体溶液Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Fr
11、ankel HL, J Trauma, 1996正常组织乳酸林格溶液组组织 水肿大量输注晶体液导致组织水肿输注晶体液注意事项n积蓄组织间隙的液体，返回血浆容量最 主要阶段是术后第三天（术后72小时）n如果心脏和肾脏功能不能代偿，将会发 生高血容量和肺水肿Bck JC et al. Ann Surg 1998: 210:395-405Section 2: 临床常用的胶体液n血浆n羟乙基淀粉n右旋糖酐 血液n血液是生命的源泉和动力，输血技术应 用以来，挽救了无数人的生命，但它同 时也是传播感染性疾病的一个重要途径输血的危险n 感染n 输血反应n 免疫抑制血源紧张的现状n时事新闻：2001年8月1日
12、寻呼机信息： 长沙血库告急，长沙血库的库存血量已 经低于常规用血需求量n网上信息：2001 年7月31日新浪网：用 血量与采血量相差悬殊，武汉血库全面 告急n万一遇到突发事件需抢救用血，后果不 堪设想临床输血面临的现状n我国乙肝病毒感染人数达1.1亿，占总人口的9%n90%丙肝由输血传播，输血后丙肝发病率高达10 20%n特殊人群中丙肝病毒(HCV)携带者达70%n我国HIV感染者估计已超过60万，实际为其5 10倍n我国年用血量大，不必要输血占50%n1998年10月1日国家输血法正式施行，临床用血的开 源节流已成为当务之急 北京青年报2001年9月16日n国内首例因输血引起的一家三口同染艾
13、 滋病毒索赔案，在苏州宣判n无法证明输血无误，医院成输家n医院首付50万，每年支付18万2001-11-13,n湖北某医院输血不慎导致一家三口染病n探访一个艾滋病家庭n法庭判决：n一次性赔偿26万元n每年赔偿18万元羊城晚报2001年5月1日输血的并发症Incidence of Allergic ReactionLaxenaire, MC. Ann Fr Anaesth Reanim 1994; 13: 301Where does blood go? Prospective observational study of red cell transfusion in north england
14、Wells et al., BMJ 2002;325:803-4Medicine: 51,6% Surgery: 40,7% Gynecology 42:812-818 回顾性队列研究，300名Jehovas witnesses，手术后Hb 28%28%28%+28%+T T28%28%28%+28%+T T0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%intraoperative postoperativePts. with ischemia (%)Pts. with ischemia (%)T = Tachycardia接受冠脉手术患者体外循环期间最低血 球压积水平对对病死率的影
15、响 Fang et a., Circulation 1997;96 suppl II:II-194 - II-199患者人群CPB时最低Hct患者数校正后的ORP值低危* 17%1422无明显危险因素高危* 17%13162.2.017CPB时最低Hct患者数校正后的OR* P值 15% 25181.0 .002 14% 2202.7 .00*CABG手术后死亡的独立危险因素: 休克, 肾脏功能衰竭, 室性心律失常, 既往心脏手术, i.v.硝酸甘油, 充血性心力衰竭, 大血管病 变, 高龄卫生部输血指南(2000年)手术 及创伤nHb 100g/L不必输血nHb 30%血容量，可输 入全血a
16、nesthesiologySection 2 :胶体溶液的特点n扩容效果好，增加血容量 n增加心输出量n增加氧转运量 n增加营养性血流量n组织水肿少n过敏 、价格比较昂贵使用胶体液补充容量的理由n输入量少n组织水肿少n快速充分地恢复全身循环和微循环的血 流动力学，更好地改善组织氧合白蛋白使用的分析危重病患者输注白蛋白: 随机对照试验的系 统 回顾 Cochrane Injuries Group, BMJ 1998;317:235-40白蛋白疗效的荟萃分析试验数涉及死亡数死亡例数/总例数 白蛋白 对照组低血容量组201338/25626/278烧伤3319/818/82低蛋白血症组9841/25924/248共计322498/59658/608结果：每一百例患者可增加6例死亡结
