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1、颈丛阻滞下行颈动脉内膜剥脱术 附32例分析 西安交通大学第一医院麻醉科朱宇麟 景桂霞 朱敦 谭敬 申新引言颈动脉内膜剥脱术：一种治疗因颈动脉严重 狭窄（动脉口径狭窄70%）而引起栓塞性 中风的外科方法。 手术特点：病人心血管并发症多，术中血液 动力学波动大，围术期心脑并发症多。 麻醉要求：循环干扰小，利于中枢神经功能 监护，病人舒适。麻醉方法：颈丛阻滞、全身麻醉 对象与方法 一 一般情况28名患者接受32例CEA,其中4人分次接受双侧手术 ,ASA分级为级,性别（男/女）17/11；年龄，61.27.9体重，71.211.8； 高血压 24（75%）糖尿病 7（22%）； 冠心病 12(35%
2、)脑梗史 21(66%)二 麻醉和监测麻醉：采用C2、C3 、C4点深丛复合浅丛阻滞，深 丛应用0.375%罗哌卡因20ml，每点各67 ml，浅 丛应用1%利多卡因6 ml，术中若镇痛不完善或解 剖颈动脉鞘出现心动过缓由术者追加0.5%利多卡 因局部浸润。监测：有创桡动脉血压、心电图、脉搏血氧饱和 度、ST段分析。通过与患者交谈判断病人意识，并嘱病人用对 侧手捏一个发声橡皮玩具来判断肌力。若阻断颈 动脉后2min内患者出现烦躁、意识丧失或对侧手 肌力丧失即放置临时分流管。 三 观察指标 1.SBP、DBP、MBP和HR：麻醉前、后，颈动脉阻断前 、后,颈动脉开放时和缝皮后 2.血液动力学的波
3、动性:按颈动脉夹闭前、夹闭后、 解除夹闭和术后24h四个时段分别计算计算公式：SBP(HR)最高值- SBP(HR)最低值 SBP(HR)基础值100%。 3.围术期心血管事件：非高血压患者SBP10.64kPa 或高血压患者SBP25%基础值为低血压；非高血 压患者SBP21.28 kPa或高血压患者SBP25%基 础值为高血压；心动过缓，HR55次/分；心动过 速，HR100次/分。 4.满意度（非常满意到非常不满意分成4级）和心脑 并发症情况。结 果表1 CEA不同时点的血液动力学变化 （xs, n=32）项目麻醉前麻醉后颈动脉阻 断前颈动脉 阻断后颈动脉开 放时缝皮SBP(kP a)2
4、3.3 2.824.43. 123.72.622.92. 823.52.923.1 2.8DBP(kP a)11.9 1.712.91. 912.21.511.51. 511.22.011.7 1.7MBP(kP a)15.7 1.716.72. 016.41.815.51. 615.31.815.5 1.7HR(次 /min)79178918 851980167816791 8与麻醉前相比 P0.05一 血液动力学变化麻醉后血压和心率与麻醉前相比差异有显著性（P0.05）， 其它时点与麻醉前相比差异无显著性（P0.05）。时间段颈 动 脉术后24h夹闭前夹闭后解除夹闭后SBP波动性14%11
5、%12%10%HR波动性18%16%15%14%二 血液动力学的波动性 表2 CEA围术期血液动力学的波动性术中各阶段SBP和HR波动差异无显著性（P0.05） 心血管事件高血压 低血压 心动过 速 心动过缓 发生率50.0% 6.25% 28.1% 6.25%三 心血管事件的发生率 四 分流管放置率：6.25% 满意程度非常满意 满意 不满意非常不满 意 人数13 14 4 1比率84.4% 15.6% 五 患者的满意程度 六 并发症 术中：无声音嘶哑、呼吸困难和局麻药中毒 等等颈丛阻滞相关并发症；无心脑并发症； 术后：脑梗和颈动脉血栓再形成各一例，经 溶栓治疗和二次手术血栓取出好转。无 术
6、后脑出血发生。 随访三月患者均未出现无永久性心脑 并发症。讨 论一 颈动脉内膜剥脱术（CEA）是预防重度颈 动脉狭窄（70%）引起中风的有效方法 CEA术危险性：可引起脑中风、脑出血和心 肌梗塞 Moore 认为只有无症状者围术期的致死 和致残率低于3%，有症状者低于6%，该手 术才有实际意义 麻醉方法的争论 颈丛阻滞是CEA最常用的局麻方法 三针法、一针法；深丛、浅丛阻滞 或联 合麻醉方法全身麻醉： 优点：术中利于气 道管理，可更好 的控制影响CBF 和CMRO2的因素 ，全麻药具有脑 保护作用，必要 时可实施低温麻 醉。 缺点：不利于术中 神经功能监测， 术后恢复较慢。局部麻醉(局浸，颈丛
7、 ）:优点：意识存在， 可在术中反复评 价神经功能，血 液动力学稳定， 术后恢复快。 缺点：病人欠舒适 ，置入和移去分 流时均需迅速， CA阻断时常见高 血压。五 颈丛行CEA的几个问题血液动力学稳定性：波动性较小，颈动脉夹闭前的波动性略大于其它阶段，但差异没有显著性， 仅麻醉后血压和心率较麻醉前有所升高。镇静：不主张深度镇静 ，必要时2咪唑安定静 注或异丙酚12kg-1h-1持续静注 高血压：50%，可加重心肌氧耗，诱发心梗，也 可能造成脑水肿。常用硝酸甘油，少数效果不佳 者，可复合使用乌拉地尔，有心率增快者复合使 用美托洛尔还有较好的减慢心率作用。 分流管 ：目的是避免颈动脉夹闭期间发生脑 缺血 ，但有可能造成术中中风。减少不必 要的分流管可以减少脑梗塞发作的几率。 中枢功能监测：意识和肌力。 满意度：满意率84.4%，不满意的原因有：术 中紧张、镇痛不全、体位不适和手术盖巾 下闷热。 并发症：文献报道局部麻醉下CEA围术期致 死性并发症发生率约0%1.6%，本组仅出 现一例一过性神经并发症，但本组病例较 少，需进一步扩大观察。 结 论从当前经验看，颈丛阻滞是颈动脉内膜剥脱术安全、有效的麻醉方法。 谢谢谢谢
