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1、1湖北省结核病防治研究所 熊昌富 主任医师2010年8月20日结核病防治策略与政策2 到2005年:至少发现和治疗70%的涂阳肺结核病人，治愈率达85%以上(遏制结核病伙伴关系目标) 到2015年应降低结核发病率(千年发展目标6.c） 到2015年:结核病患病率和死亡率比1990年水平减少一半 (遏制结核病伙伴关系目标) 到2050年: 消除做为公共卫生问题的结核病 (每100万人口中1个病人) (遏制结核病伙伴关系目标)全球结核病控制目标*3 34*4湖北省五次结核病流行病学抽样调查结果5*5 5湖北历次调查疫情比较*6结核病流行的三个环节7什么是结核病？什么是结核病？ 结核病是由结核分枝杆
2、菌引起的经呼吸道传播的慢性传染病，可累及多个脏器，实际上除了毛发和牙齿，全身各个脏器均可罹患结核，其中以肺结核最为常见，约占90%以上。肺结核中痰涂片阳性病人是主要的传染源。8*8 8结核杆菌的形态特点结核杆菌的形态特点9肺结核常见的症状肺结核常见的症状 咳嗽、咳痰2W 咯血 胸痛 其它：体重减轻、虚弱、食欲减退、午后低热、盗汗、全身不适等。10有无结核病症状的分布有无结核病症状的分布分类 有症状（%） 无症状（%）合计所有病人 1138 84.9 202 15.1 1340其中：涂阳病人 412 92.2 35 7.8 44711*11范围：本标准适用于各级医疗机构、卫生防疫、医疗保健机构对
3、结核病的诊断、治疗、预防。本标准从2002年1月1日起实施结核病分类中华人民共和国行业标准（020101） 原发性肺结核为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合症及胸内淋巴结结核。 血行播散性肺结核包括急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核。 继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎。结核病分类结核病分类 结核性胸膜炎临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。 其他肺外结核按部位及脏器命名，如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。病变部位、范围为病变部位、范围为 肺结核病变部位按左、右侧、双侧，范围按上、中、下记录
4、。痰菌检查痰菌检查 痰菌检查是确定传染和诊断、治疗的主要依据。检查方法：涂片、培养等。当病人无痰或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）。化疗史化疗史 分为处治与复治 初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于一个月的新发病例。 复治：凡既往应用抗结核药物一个月以上的新发病例、复发病例、初治治疗失败病例等病例记录格式病例记录格式 按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。如：继发型肺结核 双上 涂（+），初治18肺结核诊断标准肺结核诊断标准中华人民共和国行业标准（WS288-2008）1、范围 本标准规定了肺结核诊断依据、诊断原则和鉴别诊断。 本标准适合全国各级医疗卫生机构及其工
5、作人员对肺结核的诊断、报告。 本标准从2008年8月1日实施诊断依据诊断依据 流行病学 临床表现 胸部影像学检查 实验室检测:痰涂片,培养,PPD,抗结核抗体,组织病理 诊断原则肺结核诊断是以细菌学实验室检查为主，结核胸部影像学、流行病学和临床表现，必要的辅助检查及鉴别诊断进行综合 分析做出的。咳嗽、咳痰2周或咯血是发现和诊断肺结核 的重要线索。痰涂片显微镜检查是发现传染性肺结核患者最 主要的方法。肺结核诊断肺结核诊断 确诊病例 临床诊断病例 疑似病例21确诊病例确诊病例确诊病例包括三类：涂阳肺结核仅培阳肺结核肺部病变标本病理学诊断为结核病变者22涂阳肺结核涂阳肺结核凡符合下列三项之一者为涂阳
6、肺结核病例 2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现。 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。 23仅培阳肺结核仅培阳肺结核同时符合下列两项者为仅培阳肺结核病例 痰涂片阴性 肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。24临床诊断病例（临床诊断病例（1 1） 凡符合下列条件之一者为临床诊断病例（涂阴TB）。1）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状。2）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符
7、的病变且结核菌素试验强阳性。3）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性 肺结核相符的病变且抗结核抗体检查阳性。25临床诊断病例（临床诊断病例（2 2）4）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性 肺结核相符的病变且肺外组织病理检查证实为结核病变者。5） 三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治 疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。 26疑似病例疑似病例 凡符合下列条件之一者为疑似病例1）5岁以下儿童：有肺结核可疑症状同时有与涂阳肺结核患者密切接触史，或结核菌素试验强阳性2）仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变27涂阴肺结核诊断要求涂阴肺结核诊断要求 涂阴肺结核患者的诊断必须由放射医
8、生和门诊医 生联合病案讨论会确认。 对暂时不能确诊而疑似炎症的患者可进行诊断性 抗炎治疗(一般观察2周)或使用其他检查方法进一 步确诊，诊断性抗炎治疗不应选择喹诺酮类、氨 基糖甙类等具有明显的抗结核活性的药物。 对经抗炎治疗仍怀疑患有活动性肺结核的患者可 进行诊断性抗结核治疗，推荐使用初治活动性肺 结核治疗方案，一般治疗1-2月。28结核性胸膜炎诊断要点结核性胸膜炎诊断要点 在胸水中查到结核分枝杆菌或胸膜活检病理学检查为结核病变可确诊。 具有典型的胸膜炎症状及体征，同时符合以下辅助检查指标中至少一项者或临床上可排除其他原因引起的胸腔积液，可诊断为结核性干性或渗出性胸膜炎。 结核菌素皮肤试验反应
9、15mm； 血清抗结核抗体阳性； 肺外组织病理检查证实为结核病变； 胸水常规及生化检查符合结核性渗出液改变。 29肺结核化疗肺结核化疗30*30抗结核药物的分组及名称（WHO2006）第1组: 一线口服抗结核药物异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺第2组 注射用抗结核药物链霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素、紫霉素第3组：氟喹诺酮类药物环丙沙星、氧氟沙星 、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星第4组：口服抑菌二线抗结核药物乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、环丝氨酸、对氨基水杨酸、氨硫脲第5组：疗效不确切的抗结核药物氯法齐明、阿莫西林/克拉维酸、 克拉霉素31两阶段用药法两阶段用药法强化期23个月大量杀菌杀灭
10、少数残留菌巩固期46个月32间歇疗法间歇疗法死亡 生长延缓繁殖 复敏死亡/ 生长 延缓全部杀灭繁殖 复敏33肺结核化疗原则肺结核化疗原则 早期：早期肺泡内炎性浸润渗出充血,有利于药物的渗入,也有利于病变的修复 联合：防止耐药的产生； 适量：即达到治疗剂量又可降低副作用； 规律：提高治愈率，减少复发率，减少耐药发生 全程：提高治愈率，减少复发率，减少耐药发生34结核病的标准治疗方案结核病的标准治疗方案 初治涂阳和初治涂阴2H3R3Z3E3 /4H3R3 2HRZE /4HR 复治涂阳2H3R3Z3S3E3/6H3R3E32HRZSE/6HRE35药名 主要不良反应INH 肝毒性、末梢神经炎SM
11、听力障碍、眩晕、肾功能障碍、 过敏反应、口唇麻木RFP 肝毒性、胃肠道反应、过敏反应EMB 视力障碍、视野缩小PZA 肝毒性、胃肠道反应、痛风性关炎主要抗结核药物不良反应主要抗结核药物不良反应36单耐药：结核病人感染的结核杆菌体外被证实对一种一线抗结核药物耐药。 多耐药：结核病人感染的结核杆菌体外被证实对不包括异烟肼、利福平在内的一种以上的一线抗结核药物耐药 耐多药（MDR）：结核病人感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼、利福平耐药。广泛耐药（XDR-TB）：不仅对利福平和异烟肼耐药，而且对全部喹诺酮类药物以及至少对二线治疗结核药物中卡那霉素、卷曲霉素、和丁胺卡那霉素之一耐药。 有关耐药概念3
12、7*3738*38NO.DR()MDR(%)XDR(%)全 国476037.198.320.68湖北省26921.897.55-武汉汉市120022.208.300.502007年全国结核病耐药基线调查情况39*39Fig. 6 Relationship of history of prior anti- tuberculosis treatment with drug resistance40 耐多药病人治疗方案: 6ZKm(Cap)Ofx(lfx) PtoPAS/18ZOfxPtoPAS*4041*4141现代结核病策略五要素1.政府承诺2.痰菌检查,发现病人3.直接观察下的短程化疗4.定
13、期不间断的药品供应5.信息监测系统承诺痰检督导药 品监测DOTS : Directly observed therapy, short-course42*42 政府承诺支持结核病工作是其他四个方面执行和维持必不可少的条件，同时也是动员资源和维持结核病规划所必需的。43*43 痰涂片显微镜检查是筛选肺结核可疑者最经济、最有效的方法。它能确定痰涂片阳性，即高度传染性结核病例。44*44 WHO提倡的短程化疗指使用6-8个月的治疗方案，并联合应用高效力的抗痨药物。 直接观察下治疗（DOT）至少在强化期看着病人服药，保证病人规律服药。 治疗观察者可以是任何人，只要他/她自愿、接受过培训、责任感强、病人
14、接受、以及能解释结核病控制服务的有关知识。45*45 执行DOTS的地方，准确地记录和报告系统提供所需要的药品计划量和维持足够库存信息46*46 记录和报告系统用来系统地评估病人病情进展和治疗效果。此系统由如下部分组成：实验室登记本，记录所有病人痰涂片检查结果；病人治疗卡，详细记录规律服药和随访痰检查结果；结核病登记本，记录病人开始治疗的时间，以及监测他们朝向治愈方向的进展；从地区到国家级报表，用以评估控制努力的效果。47*47 PPM-DOTS（Public-Private or Public Mix DOTS）:是现代结 核病控制策略的重要组成部分，即公立部门结核病服务机构和 私立或公立部
15、门医疗卫生服务机构相结合，实施现代结核病策 略，以提高病人发现率和治愈率。 随着DOTS策略实施的深入发展，人们发现仅靠公立的结核病服 务机构发现的病人是有限的，其它医院发现了大量的肺结核病 人而未纳入国家结核病规划进行统一登记、治疗和管理，给 DOTS策略的扩展带来了一定的困难。 2004年FIDELIS项目、2005年全球基金第四轮结核病控制项目。48*48 持续稳定的政府承诺 通过有质量保证的痰培养和药敏试验方法，及时正确地诊断MDR-TB 合理使用二线抗结核药物治疗 高质量抗结核药物的不间断供应 标准的登记报告系统49*491. 追求高质量的DOTS扩展和提升: 政治承诺以及增加和持续
16、筹措资金 :在有质量保证的细菌学基础上的病例发现 :得到病人支持的标准化治疗及其监测 :有效的药物供应和管理系统 :监测和评价系统以及影响的衡量 50*502. 应对结核/艾滋病毒, 耐多药结核和其他挑战 开展结核病和艾滋病防治合作活动 预防和控制耐多药结核病 关注监狱、难民和其他高危人群和特殊场所51*513. 为卫生系统的加强作出贡献 积极参与到完善系统范围的政策、人力资源、财务管理、服务提供和信息系统的努力当中 分享包括肺部健康实用措施在内的加强系统的革新 经验 吸纳其他领域的革新经验52*524. 吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制公立-公立、公立-私立合作的措施结核病关怀的国际标准5. 动员结核病人和社区的力量鼓动、沟通和
