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1、第二章 临床知识第一节 结核病鉴别诊断第三讲本节内容导航误诊原因临床表现、X线表现不典型专业知识所限导致判断错误非结防机构病人查痰情况1993-2002年贵阳市肺科医院收治活动性结核病人情况BACTEC 960结核菌培养仪不重视充分利用现代检查手段实验室检查及病理检查其他误诊原因本节内容导航艾滋病与结核病双重感染诊断 病例一 病例二 下叶病变鉴别 病例三 病例四 支气管结核 概述 病例一 病例二 病例三 临床表现不典型 合并症或合并病掩盖了结核表现 痰菌：(-) PPD：(-) X线表现不典型 部位或形态不典型或酷似其他疾病 同病异影，同影异病 专业知识所限导致判断错误 综合医院医师对结核病现
2、代诊断手段认识不足，警惕性不高误诊原因误诊原因专业知识所限导致判断错误 1989年北京对16所综合医院调查显示 12%的内科医生不认为咳嗽是结核的可疑症状 42%的内科医生不知道诊断结核应以痰细菌检查为主，X线检查为辅的概念 北京市202例结核病人因症首次到11所综合医院检查门诊摄X胸片者153例 (75.7%) 门诊查痰者7例 (3.5%)误诊原因 专业知识所限导致判断错误 综合医院呼吸科医师肺结核知识问卷调查 对象：2005年度全国呼吸医学新进展高级研修 班的呼吸专科医生 内容：肺结核传播途径，临床特点，病因，诊 断，分类，管理等 平均成绩54.3分，及格率37.6，最高分74分， 最低分
3、11分 三级医院及格率57.7，二级医院及格率28.8 专科医生不知道痰菌（+）病人正规治疗多久可 转（-），传染性消失 不知道政府已承诺传染的痰菌（）病人实行免 费治疗地区查痰人数报告人数查痰率（ ） 贵阳市705341921 六盘水市425246817 遵义市1334813016 安顺市380264614 铜仁地区25636287 毕节地区22140575 黔西南州263267710 黔东南州574446213 黔南州314395111 全省44723443813非结防机构病人查痰情况误诊原因1993-2002年贵阳市肺科医院收治活动性肺结核病人情况 共8453例，其中涂片（+）肺结核 2
4、305例（27.2） 涂片（-）培养（+）977例，占菌（-）结核的15.9（ 977/6148），菌（+）结核病人3282例(38.8%)，提示痰结 核菌培养及标本质量的重要性 8453例肺结核病人首诊在本院及结防机构者10%，腹泻1月，持续发热1月艾滋病与结核病双重感染诊断艾滋病与结核病双重感染诊断【次要标准】 咳嗽 1个月，全身瘙痒性皮炎，反复带状疱疹，口腔念珠菌感染，全身淋巴结肿大，肺TB急剧进展伴血行播散 【诊断】 符合主要标准中2项，次要标准中1项【HIV感染结核】 症状依赖结核发生部位，有明显临床综合症 重症结核、肺外结核的发生率高 诊断的最高标准为抗酸菌涂片或者培养（+） 病理
5、检查：干酪性肉芽肿少见，见不到肉芽肿不能排除结核 结核菌大量播散，肺TB急剧进展伴血行播散 可合并多种病原菌感染 疾病多呈暴发感染经过，病情凶险艾滋病与结核病双重感染诊断 病史：女，36岁，腹泻6个 月，胸闷气促4个月，抗炎 抗痨效果不好 胸片：双肺结节及斑点密 度不均影病例一 HIV感染合并血行播散性结核病例一 病史：女，39岁，间断发热1年，加重2月 检查：颈及锁骨上淋巴结肿大 B超：肝脾大，腹腔盆腔积液病例二 增强CT：纵隔淋巴结肿大，环状强化 纵隔淋巴结穿刺：结核菌（3+）病例二 下叶病变鉴别 病史：游中兴，男， 40岁，咳嗽6个月 胸片及CT显示：右下 肺感染 PPD：（-） 痰结核
6、菌涂片：（- ） 抗炎效果不佳，用 HRZE治疗2006年9月病例三2006年09月2006年09月 治疗3个月后复查胸片见右肺病变增加 痰菌：() TBB灌洗液：检出腺癌细胞2007年2月胸片2007年2月CT病例三 下叶病变鉴别 病史：男，24岁，咳 嗽4个月 胸片及CT显示：右下 肺感染，抗炎效果不 佳 PPD：1315mm病例四2007年04月胸片 痰结核菌涂片：（2） 用HRZE抗结核病治疗病例四支气管结核 常继发于结核病，多为结核的合并症 疾病早期易漏诊或误诊 活动性肺结核支气管镜检查发病率10%-60% 肺切除标本中发现纤维空洞性结核和结核球并发EBTB分别为63.2%和45.6
7、% 支气管结核镜下表现：炎症浸润型，溃疡及干酪坏死型，肉芽增生型，瘢痕狭窄型，管壁软化型贵阳市肺科医院2004.52006.12支气管镜检查结果 发现支气管内膜结核的病人111例，占同期活动性肺结核 病的4.4 早期治疗：病变痊愈，粘膜恢复正常 治疗不及时：TB结节增大，出现干酪坏死，表面溃疡，底部TB肉芽，病变广泛损害气道粘膜、肌层、软骨组织，使管腔牵拉狭窄、干酪物阻塞，管壁塌陷纤维组织增生，并发肺不张、肺气肿、张力空洞、支气管扩张、肺毁损 是间断排菌，咯血，支气管播散，MDR-TB的根源 是肺部病变吸收差的主要原因支气管结核2006.9. 1 支气管结核 病史：女，19岁， 06年9月发现
8、肺结核 病 痰菌：（）病例一2006.9.1 CT定位片病例一病例一CT定位片2006.9.1 支气管镜检查：左主 支气管见干酪物及结 核肉芽2006.9.4病例一2006.112007.2 治疗过程中左肺充气不全 2个月后改变治疗方案，给二线药物治疗 5个月后全肺不张病例一 左主支气管开口针眼样狭窄，手术切除左全肺病例一2007.3 支气管结核病 女，37岁，04年5月发 现肺结核病 痰菌：（） 胸片：右上叶肺不张 支气管镜发现结核病并 治疗病例二 支气管镜检查 左：支气管下端结核肉芽 右：上叶干酪坏死物堵塞病例二 左：右上叶开口治疗后通畅 右：清除物病例二 治疗后右肺上叶复张病例二 病史：冉杰，男，35岁，咳嗽4个月 胸片：未见明显病变 痰菌：（） 支气管镜检查：气管及左主开口散在浅溃疡及干酪物病例三左主支气管结核肉芽左上叶干酪物堵塞病例三 高频电治疗3个月后复查： 左 主末，上叶 瘢痕形成 痰菌：（）病例三小结 掌握临床上结核病误诊的常见原因 掌握艾滋病与结核病双重感染诊断要点及病例分析思路 掌握结核病下叶病变鉴别的病例分析要点 掌握支气管结核的临床特点及病例分析思路
