慢性病孕前保健

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1、 孕前保健孕前保健n最佳的受孕时机 :1835岁？n健康的心理社会环境 n积极治疗对妊娠有影响的疾病 n避免接触有毒物质和放射线 n受孕前的避孕措施n有不良孕产史者，作好孕前准备如何识别高危妊娠?改良McGills 评分系统n评分2分即安排到上级医院就诊n人口统计学参数n产科病史n生活习惯n胎儿发育n内科问题n目前妊娠情况高危妊娠风险评估-母亲人口 统计学参数-年龄16岁(1分)-分娩年龄35岁(1分) - 产次5次(1分) - 体重38kg(1分) - 体重70kg (1分) - 家庭不稳定高危妊娠风险评估-产科病史n围产儿死亡(2)n出生小于孕龄儿/大于孕龄儿(2)n妊娠蛋白尿性高血压(2

2、)n胎盘早剥(2)n前次剖宫产史(1)n不孕症(1)n糖耐量受损/妊娠期糖尿病(1)高危妊娠风险评估-生活习惯n吸烟(1)n酗酒(1)n吸毒(2)n胎儿生长发育:与胎龄相差2周以上(2)高危妊娠风险评估-内科问题n复发性泌尿道感染(2)n肾功能不全(2)n心脏病(2)n原发性高血压(2)n严重呼吸系统疾病(2)(哮喘)n糖尿病(2)n甲亢(2)n黄疸(2)n甲减n癫痫高危妊娠风险评估-当前妊娠n孕12周以上重复阴道流血(2)n贫血10g(1), 9g(2)n高血压(2)n羊水过多(2)n羊水过少(2)n多胎妊娠(2)n血型:Rh()nIVF(试管婴儿）疤痕子宫n前次CSn前次子宫手术史（子宫肌

3、瘤剔除术 ）全球剖宫产状况国外剖宫产概况（1）巴西:全世界剖宫产率 ”最高”的国家，公 立妇产医院达30， 私立医院达70-Carta Finger： Caesarean section rates skyrocket in Brazil， Lancet 2003C-Section “Culture” in China 剖宫产文化在中国nThe caesarean culture may began in China in the 1990s and rapidly spread from poor to rich especially in the last decadenA populat

4、ion-based survey conducted from 1993 to 2002, 3803 births to mothers 906 nmol/L 维生素B2, B6 和B12 也参与同型半胱氨酸的代谢 其它维生素、矿物质以及微量元素也有助于优化妊娠后果800微克叶酸有效降低NTDs所需叶 酸的最佳剂量铁质n铁质对于孕期母亲红细胞的生成、胎儿的成长及新 生婴儿的红细胞生成特别重要。孕期所需的铁质是 平时的两倍，孕期缺铁将导致缺铁性贫血n红色肉类（如猪、牛、羊肉）是获得铁质的最好方 法。绿色蔬菜、豆类、添加铁质的牛奶和谷物也能 提供铁质。建议多吃富含维生素C的蔬菜和水果以帮 助铁质的

5、吸收。同时避免餐前和餐后1小时喝茶，因 为茶会妨碍铁质的吸收n我国营养学会建议孕45个月开始口服硫酸亚铁或富 马酸铁体重指数(1)n所有育龄期妇女每年均应测定体重指数（body mass index, BMI） nBMI25 kg/m2妇女应进行健康咨询，除对自身健康近 期及远期的危害外，其它的风险还包括远期妊娠及不 孕等nBMI25 kg/m2妇女应提高膳食均衡性及其质量，减少 热卡摄入，增加身体锻炼以及积极参与结构性减肥计 划n干预措施：通过饮食控制及体育锻炼达到正常BMI；对 糖尿病进行筛查n目标：降低不孕、胎儿神经管缺陷、早产、剖宫产、 妊娠高血压疾病、糖尿病及静脉血栓性疾病的发生率体

6、重指数(2)nBMI18.5 kg/m2妇女应进行健康咨询，除对 自身健康近期及远期的危害外，其它的风险 还包括远期妊娠及不孕等n所有低BMI妇女均应对进食疾病及体型异常 进行评估妊娠合并风疹病毒Pregnancy complicated with rubella 胎儿风险-2n1st trimester:胎儿感染风险+先天畸 形：80%n2nd trimester: 先天畸形，25%n3rd trimster:新生儿血清学（+）（胎 儿免疫能力）n风疹疫苗：1969年问世（USA）n95%接种者：永久免疫力风疹率诊断n极为困难n多为亚临床型n皮疹无特异性n血清学：-IgG:自然感染或接种疫苗

7、后终身存在-IgM:急性感染-所有孕妇都应在孕前血清学筛查预防美国CDC推荐n所有儿童出生15个月n易感成人n易感妇女：计划生育、婚前筛查、任何 原因住院者，只要未怀孕均应接种，避 免妊娠3个月n接种后抗体在体内存在16年n若接种后抗体呈低滴度：病毒血症和临 床感染nWHO要求：女性阴性率35岁n超重或肥胖: 70Kgn孕妇本人父母亲有糖尿病n既往不良孕产史:流产/早产/胎死宫内 /胎儿畸形/分娩巨大儿n多次尿糖(+)n多囊卵巢综合征n具有上述任何一条者为高危人群糖尿病孕前咨询（1）n孕妇妊娠早期血糖正常，每年可阻止 100，000次妊娠丢失以及出生缺陷n寻求孕前咨询可降低糖尿病母亲胎儿 及新

8、生儿的患病率及死亡率n即使在美国也仅有1/3的糖尿病妇女进 行孕前咨询糖尿病（2）n糖尿病对母儿的影响：糖尿病孕妇胎儿先天发育异常的风险 增加，尤其是心血管畸形及神经管缺 陷的发生增加，特别是对于妊娠早期 血糖控制不良的孕妇，发生率将显著 增加糖尿病母亲胎儿及新生儿的患病率及 死亡率增加妊娠丢失增加糖尿病（3）n胎儿先天发育异常的风险与糖尿病的长期控 制相关，后者临床通过糖化血红蛋白（ glycosylated hemoglobin, Hb A1c)来体现n正常孕妇胎儿先天发育异常的发生率为 2%3%（基线）nHgB Alc7%，胎儿先天发育异常的风险较 基线相比无上升； HgB Alc 7%

9、9%，风险为 15%； HgB Alc 9%11%，风险为23%； HgB Alc11%，风险为25%n要求 6.5%糖尿病（4）n孕前干预措施（1）：告知糖尿病妇女伴以下 任何一项治愈前均不能怀孕缺血性心脏病未治疗的糖尿病增殖性视网膜病变肌酐清除率50 ml/min24小时尿蛋白2 g肌酐2 mg/dl未控制的高血压糖尿病（5）n孕前干预措施（2）：避孕及根据具体病情适时怀孕糖尿病（6）n孕前干预措施（3）：进行下列检查筛查糖尿病血管病变视光学检查心电图24小时尿蛋白定量、肌酐清除率无症状菌尿筛查其他辅助检查糖尿病（7）n孕前干预措施（3）：饮食控制体育锻炼血糖监测如果通过以上几项措施血糖不

10、能达到正常， 则需要使用口服降糖药及胰岛素口服降糖药：孕前及孕期可安全使用格列苯 脲及格华止其他口服降糖药不能应用于孕前血糖控制（ 目前尚无足够证据显示使用有效性及安全性 ）慢性肾脏疾病（1）n中度肾脏疾病的发生率约在0.060.12%，孕 前肾脏疾病的诊断率约为0.03%n慢性肾脏疾病对妊娠的影响取决于血清肌酐 水平（轻度：血清肌酐0.91.4 mg/dL；中 度：血清肌酐1.42.5 mg/dL；重度：血清 肌酐2.5 mg/dL）及血压升高程度慢性肾脏疾病（2）n妊娠伴轻度肾脏疾病和正常血压者母儿结局 良好的可能性大于90%，且不受肾脏疾病进 展的影响n孕前中、重度肾脏疾病者存在孕期肾功

11、能恶 化的风险慢性肾脏疾病（3）n慢性肾脏疾病对母儿的影响（1）：孕产妇死亡与中重度慢性肾脏疾病有关，原因包括 伴发子痫、贫血、慢性高血压和增加剖宫产率可能现的不良妊娠结局：早产、IUGR、胎儿丢失及 死产慢性肾脏疾病使用的药物对胎儿的致畸作用（如： 血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗 剂现已明确为致畸物）慢性肾脏疾病（4）n慢性肾脏疾病对母儿的影响（2）：相同的出血清肌酐水平，孕前伴平均动脉压105 mmHg者，胎儿丢失率增加10倍蛋白尿亦与不良妊娠结局及肾脏疾病孕期恶化有关总之，孕前血清肌酐水平、蛋白尿和高血压与肾脏疾病进展及不良妊娠结局呈正相关慢性肾脏疾病（5）n孕前干预措施：孕

12、前咨询可告知患者妊娠后疾病对自身健康的影响必须于孕前及整个孕期控制血压以减少各项母儿风 险避孕及根据具体病情适时怀孕慢性肾脏疾病：口服避孕药的绝对适应症孕前应停止使用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧 张素受体拮抗剂，此两类药物为胎儿致畸物心血管疾病（1）n美国：18岁44岁妇女中有3%罹患心脏疾病， 约1%孕妇合并心脏疾病n由于治疗手段的增加，先天性心脏疾病患者 存活至生育年龄人数逐年上升，合并妊娠者 亦逐年增多n心血管疾病占据美国孕产妇死亡原因的 10%25%，主要疾病为：肺动脉高压、心内膜 炎、冠状动脉疾病、心肌病以及突发性心律 失常心血管疾病（2）n心血管疾病对母儿的影响（1）：母儿预后取

13、决于心血管疾病的类型及程度队列研究显示：孕期心脏事件的风险至少有 1%患者既往有心脏事件及心律失常病史孕前心功能级或紫绀患者、左室流出道梗 阻、孕期吸烟、多胎妊娠及整个孕期服用抗 凝剂者，胎儿或新生儿死亡率较正常对照组 （死亡率：2% 4%）增加2倍以上子代罹患先天性心血管疾病风险显著增加心血管疾病（3）n心血管疾病对母儿的影响（2）：华法令不能通过胎盘，相当比例的心血管疾 病（瓣膜性心脏病、人造心瓣膜等）需要使 用华法令抗凝，妊娠早期使用华法令可导致 胚胎疾病，妊娠中晚期使用尚有致胎儿中枢 神经系统发育异常及出血的风险机械瓣膜应倾向于使用华法令心血管疾病（4）n孕前干预措施（1）：孕前咨询可

14、告知患者妊娠后疾病对自身健康的影响根据具体病情适时怀孕n避孕措施的选择：男方行绝育术是最佳的选择单一孕激素成分的口服避孕药，包括释放孕激素的宫内节育器均 可使用复方口服避孕药（combined oral contraception, COC）的禁忌 症：右向左分流的心脏病、缺血性心脏病、中风病史或有心血管 疾病的多重危险因素（如：年龄35岁，吸烟，糖尿病及未控制 的高血压等）心血管疾病（5）nA joint guideline for warfarin therapy for pregnant patients that recognizes 3 options:整个孕期使用肝素或低分子量肝素

15、（low-molecular weight heparin, LMWH)整个孕期使用华法令，于妊娠38周换为肝素，于妊娠 40周诱导分娩妊娠早期使用肝素或LMWH，妊娠中期换用华法令直至 妊娠38周，之后又换用肝素或LMWH，于妊娠40周诱导 分娩甲状腺疾病（1）n甲减干预措施：补充甲状腺素保持TSH在0.52.0 mcu/ml目标：降低不孕症、高血压、子痫前期、贫血 、早产、低出生体重、胎死宫内及新生儿神经 系统问题的发生率甲状腺疾病（2）n甲亢干预措施：服用丙基硫氧嘧啶使FT4保持在较 高水平，TSH则在较低水平目标：降低自然流产、早产、胎死宫内、IUGR 、子痫前期、充血性心力衰竭、甲亢危象及新 生儿Graves病的发生率