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1、1第六章第六章 高血压高血压2原发性高血压 (primary hypertension)原发性高血压是以血压升高为主要 临床表现伴或不伴有多种心血管危险因 素的综合征，简称为高血压。它是多种 心、脑血管疾病的重要病因和危险因素 ，影响重要脏器如心、脑、肾的结构和 功能，最终导致这些器官的功能衰竭， 迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之 一。3【血压分类和定义血压分类和定义】高血压定义：收缩压140mmHg和（或） 舒张压90mmHg4血压的定义和分类血压的定义和分类类别 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg) 正常血压 =5分钟。l2、使用汞柱血压计或经过校准的其他测压装 置（电子或弹簧式）。l3
2、、标准袖带为长35厘米、宽12-13厘米，肥胖 者使用较大的袖带，而儿童用较小的。l4、听诊：声音刚出现时为收缩压（SBP）声音 消失时为舒张压（DBP）。47血血 压压 测测 量（二）量（二）l5、如疑及伴周围血管病时，首诊时应测双臂 血压。双上臂血压差10-20mmHg，右臂 左臂。l6、对老年或糖尿病等容易出现体位性低血压 的患者，还需加测立位血压。l7、袖带须松紧合适地缚置在其下缘距肘上1-2 厘米以上的前臂，并放置在心脏水平位置。l8、放气速度缓慢均匀，两次之间最好间隔2 分钟。 48【预预 后后】49影响高血压患者预后的因素影响高血压患者预后的因素l血压水平l心血管危险因素l靶器官
3、损害l糖尿病l关联临床状况（并发症）50高血压患者危险分层高血压患者危险分层-WHO/ISH 1999-WHO/ISH 199951危险分层的定义v美国Framingham标准：10年内心血管疾病危险极高危 高危 中危 低危30% 20-30% 15-20% 8% 5-8% 4-5% 55岁； 女性65岁 吸烟n 血脂紊乱：TC5.72mmol/L（220mg/dl）LDL-C3.3mmol/L （130mg/dl）HDL-C1.0mmol/L （40mg/dl）n早发心血管疾病家族史(一级亲属发病 133mol/L或女性 124mol/L ；临床蛋白尿300mg/24h）血管疾病 (主动脉夹
4、层 外周血管病） 高度眼底病变：出血或渗出，乳头水肿并发症56影响高血压患者预后的因素影响高血压患者预后的因素心血管危险因素靶器官损害糖尿病关联临床状况 血压水平 男性55岁 女性65岁 吸烟 血脂紊乱（ TC5.72mmol/L, LDL -C3.3 mmol/L, HDL- C38mm; Cornell2440mm*ms; 超声 心动图：LVMI 男 125，女 110g/m2） 超声证实动脉壁增 厚（颈动脉IMT 0.9mm） 或粥样硬化斑块 血清肌酐轻微升高（ 男115-133，女107- 124mol/L） 微白蛋白尿症（30- 300mg/24H; 白蛋白/肌酐比 值男 22，女
5、31） 空腹血浆葡 萄糖 7.0mmol/L 餐后血浆葡 萄糖 11.0mmol/L 脑血管疾病：缺 血性脑卒中；脑出血 ；一过性脑缺血发作 心血管疾病：心 肌梗死；心绞痛；冠 脉血运重建；心力衰 竭 肾脏病变：糖尿 病性肾脏病变；肾损 害（肌酐升高男133, 女124mol/L）；蛋 白尿（300mg/24h） 周围血管疾病 高度眼底病变 ：出血；或渗出，乳 头水肿57【治治 疗疗】58高血压的治疗高血压的治疗l治疗目的l何时开始治疗l降压目标l非药物治疗：生活方式改变l药物治疗：l单一药物治疗l联合药物治疗l特殊人群治疗59高血压治疗的目的最大程度地降低高血压患者长期总的心脑血管病致死和致
6、残的 危险 降低血压 纠正所有可逆的危险因素 戒烟 调脂治疗 糖尿病治疗 高血压关联临床状况的处理60多重心血管危险因素协同控制61平均降低卒中发生率 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭50% Chobanian AV, et al. JNC 7 report. JAMA.2003;289:2560-72. 降压的益处降压的益处62抗高血压治疗的临床益处抗高血压治疗的临床益处收缩舒张期高血压 单纯收缩期高血压危险降低 P危险降低 P死亡：所有原因 14% 30 %1017危险分层绝对危险（10年CVD事件）治疗的绝对效益（每治疗1000例病人一年防治CVD事件）降BP 10/5 mmH
7、g20/10 mmHg65 至少将血压降至SBP 6月，改善生活行为后仍未有 效控制l心血管危险分层：高危和极高危者必须降压 药物强化治疗73降压药物降压药物l利尿剂l受体阻滞剂l钙通道阻滞剂l血管紧张素转换酶抑制剂l血管紧张素II受体阻滞剂74利尿剂利尿剂(diuretics)(diuretics)l作用机制：通过排钠减少细胞外液容量、降低外周 血管阻力l分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂l特点：起效平稳、缓慢，持续时间较长、作用持久 ，2-3周后达高峰，增加其它降压药疗效l适应症：轻、中度高血压，尤其适宜于老年收缩期 HBP、盐敏感性HBP及心衰伴高血压的治疗l不良反应：血钾改变，影响血糖
8、、血尿酸、血胆固 醇代谢l禁忌症：痛风75利尿剂利尿剂(diuretics)(diuretics)l氢氯噻嗪：12.5-25mg qd-bidl螺内酯：20mg bidl氨本蝶啶：50mg qd-bidl速尿：20mg qd-bidl丁尿胺：l吲哒帕胺：2.5-5mg qd76 受体阻滞剂（受体阻滞剂（beta blockers)beta blockers)l作用机制：抑制中枢和周围的RAAS，以及血 流动力学自动调节机制l适应症：轻、中度高血压，尤其是心率较快的 中轻年患者或合并有心绞痛、心肌梗死后的高 血压患者l分类： 1选择性、非选择性、兼有 受体受体阻滞l特点：降压起效较迅速、强力l不
9、良反应：抑制心肌收缩力、房室传导，血脂 升高、低血糖、末稍循环障碍、支气管痉挛l禁忌症：心衰、支气管哮喘、糖尿病、SSS、 房室传导阻滞、外周动脉疾病77 受体阻滞剂受体阻滞剂l氨酰心安（阿替洛尔）:12.5-50mg bidl倍他乐克（美托洛尔）:6.25-25mg bidl络德（卡维地洛）:5mg qdl康可（比索洛尔）： 2.5 mg qd78钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCB)(CCB)l作用机制：阻滞钙离子L型钙通道，抑制血管平滑肌及 心肌钙离子内流，使血管平滑肌松弛、心肌收缩力降 低，血压下降。减轻AII和1肾上腺素能受体的缩血管 效应，减少肾小管钠重吸收l特点：降压起效迅速、强力，
10、剂量与疗效正相关，对 糖脂代谢无明显影响l适应症：中、重度高血压，尤其适合老年人收缩期高 血压l分类：二氢吡啶、非二氢吡啶（地尔硫唑、维拉帕米 ）l不良反应：抑制心肌收缩力、自律性和传导性，反射 性交感神经兴奋，非二氢吡啶类不宜用于心衰、窦房 结功能低下、心脏传导阻滞79钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂l心痛定（硝苯地平）: 10mg tidl尼群地平 : 10mg tidl波依定（非洛地平）: 5mg qdl洛活喜（氨氯地平） : 5mg qdl施慧达（左旋氨氯地平）:2.5mg qdl乐西平（拉西地平）:2-4mg qdl司乐平（拉西地平）: 2-4mg qd80血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转
11、换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)l作用机制：抑制ACE使血管紧张素II生成减少，同 时抑制激肽酶使缓激肽降解减少 血管扩张 血压 降低l特点：起效缓慢，逐渐增强，3-4周达最大作用l适应症：各种程度高血压，对伴有心衰、LVH、 心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等 合并症的患者尤为适宜l分类：巯基、羧基、磷酸基l不良反应：干咳、味觉丧失、血管性水肿l禁忌症：高血钾、妊娠、双肾动脉狭窄、Cr3mg 慎用81血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)l卡托普利（巯甲丙脯酸）:25-50mg tidl依那普利 : 5-10mg bidl蒙诺（福辛普利）5-10mg
12、gdl雅施达（培多普利）4mg qdl洛丁新（苯那普利）10mg qdl一平舒（西拉普利）2.5-5mg qd82血管紧张素血管紧张素II II受体阻滞剂受体阻滞剂(ARB(ARB) )l作用机制:阻断血管紧张素对血管收缩 、水钠潴留、组织重构l适应症：同ACEI，但药物不良反应少83血管紧张素血管紧张素II II受体阻滞剂受体阻滞剂(ARB(ARB) )l科素亚（氯沙坦）:50mg qdl海捷亚（氯沙坦+双克）1片 qdl代文（缬沙坦）80mg qdl安博维（厄贝沙坦）150mg qd84种类适应症强制反指征可能反指征噻嗪类利尿剂心力衰竭；老年人；单纯收 缩期高血压痛风孕妇襻利尿剂肾功能不全
13、；心力衰竭抗醛固酮利尿剂心力衰竭；心肌梗死后肾衰竭；高钾 血症阻滞剂心绞痛；心肌梗死后；心力 衰竭；孕妇；心动过速哮喘；COPD ；IIIII度房 室传导阻滞周围血管疾病 ；糖耐量异常 ；运动员钙拮抗剂（二氢 吡啶类）老年人；单纯收缩期高血压 ；周围血管疾病；心绞痛； 颈动脉粥样硬化；孕妇心动过速；心 力衰竭钙拮抗剂（维拉 帕米，地尔硫卓 ）心绞痛；颈动脉粥样硬化； 室上性心动过速IIIII度房室 传导阻滞；心 力衰竭ACE抑制剂心力衰竭；左心室功能障碍 ；心肌梗死后；非糖尿病性 肾病，I型糖尿病肾病，蛋白 尿孕妇；高钾血 症；双侧肾动 脉狭窄ARBII型糖尿病肾病，蛋白尿；糖 尿病微白蛋白尿
14、；左心室肥 厚，不能耐受ACE抑制剂孕妇；高钾血 症；双侧肾动 脉狭窄阻滞剂前列腺肥大；高脂血症体位性低血压心力衰竭85抗高血压药物治疗的策略抗高血压药物治疗的策略l药物治疗原则：l一般数周内逐步达到降压目标值l多数患者需要联合二种以上抗高血压药物l起始是否需联合治疗取决于基线血压水平，2级高血压起 始就可采用两种降压药l合并糖尿病的患者通常需要三种以上药物联合l低剂量的单药治疗或二种药物联合治疗均可作为抗高血压 治疗的起始l如果数周内不能达到降压目标值，则可增加剂量或再增加 联合治疗的药物品种l选用长时作用药物或每日一次24小时有效的制剂l特别注意药物不良事件依从性差的重要原因86单一药物治
15、疗单一药物治疗 vs vs 联合药物治疗联合药物治疗l单一药物治疗起始l优点：找到最适合患者的药物（治疗反应和耐受性最好）l缺点：费时费力，依从性差l联合药物治疗起始l优点：不同作用机制的药物联合能更有效控制血压和并发症二种低剂量的药物联合能更大程度上避免副作用低剂量固定复方制剂应用广泛，可使依从性达到最佳l缺点：可能使用不必要的药物87抗高血压药物联合治疗抗高血压药物联合治疗l单药治疗只能控制40-50%病人的血压达 到目标水平，联合治疗可达到80%以上 。l单药治疗只干预一种升压机理，联合治 疗干预多种机理。l减少或抵销不良反应。l不同峰效应时间的药物联合有可能延长 降压作用时间。l增强逆转靶器官损害的效果(？)。88未经治疗时的血压水平 是否存在其它危险因素和靶器官损害低剂量单一药物低剂量 联合药物全剂量原用药物低剂量转换其它药物2或3种药物联合全剂量原用药物未达到目标血压未达到目标血压全剂量原用联合药物低剂量加第三种药物有效剂量3种药物联合89推荐的联合治疗推荐的联合治疗l利尿剂阻滞剂l利尿剂ACE抑制剂 或 ARBl钙拮抗剂（二氢吡啶类） 阻滞剂l钙拮抗剂A
