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1、水和电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱在临床 上十分常见。许多器官系统 的疾病，一些全身性的病理 过程，都可以引起或伴有水 、电解质代谢紊乱；外界环 境的某些变化，某些变化， 某些医原性因素如药物使用 不当，也常可导致水、电解 质代谢紊乱。 水、电解质平衡的调节水、电解质的平衡，受神经 系统和某些激素的调节，而 这种调节又主要是通过神经 特别是一些激素对肾处理水 和电解质的影响而得以实现 的。渴感的作用 抗利尿激素的作用 醛固酮的作用（排钾、排氢、保钠 的作用 ） 心房利钠因子的作用强大的利钠、 利尿作用拮抗肾素一醛固酮系统的 作用 ANP能显著减轻失水或失血后 血浆中ADH水平增高的程度 甲状
2、旁腺激素的作用水、钠代谢紊乱 水、钠代谢紊乱常同时或 先后发生，关系密切临床 上通常采用的方法分为脱 水（包括失钠）和水中毒 进行讨论。脱 水 脱水（dehydration）系指体液容量 的明显减少。脱水按细胞外液的渗 透压不同可分为三种类型。以失水 为主者，称为高渗（原发）性脱水 ；以失钠为主者，称为低渗（继发 ）性脱水；水、钠各按其在血浆中 的含量成比例丢失者，称为等渗性 脱水。 高渗性脱水高渗性脱水（hypertonic dehydration） 以失水多于失钠、血清钠浓度 150mmol/L（150mEq/L）、血浆渗透压 310mOsm /L为 .原因：单纯失水（经肺 、皮肤 、肾失
3、水 ）；失水大于失钠；饮水不足。临床实践中，高渗性脱水的 原因常是综合性的，如婴幼 儿腹泻时高渗性脱水的原因 除了丢失肠液、入水不足外 ，还有发热出汗，呼吸增快 等因素引起的失水过多。 防治原则 防治原发疾病，防止某些原因的作 用。高渗性脱水时因血钠浓度高， 故应给予5%G S。高钠血症严重者 可静脉内注射2.5%或3%G S。应当 注意，高渗性脱水时血钠浓度高， 但患者仍有钠丢失，故还应补充一 定量的含钠溶液，以免发生细胞外 液低渗。低渗性脱水 低渗性脱水（hypotonic dehydration）以失钠多于失 水，血清钠浓度130mmol/L （130mEq/L），血浆渗透 压280mO
4、sm/L为主要特征。 .原 因 丧失大量消化液而只补充水分 大汗后只补充水分 大面积烧伤 肾性失钠：可见于以下情况： 水肿患者长期连续使用排钠性利尿 剂 急性肾功能衰竭多尿时期 等临 床在临床上，伴随着休克倾向的出 现，患者往往有静脉塌陷、动脉 血压降低、脉搏细速、四肢厥冷 、尿量减少，氮质血症等表现。 由于细胞外液特别是细胞间液显 著减少，因而患者皮肤弹性丧失 ，眼窝和婴儿囟门内陷。低渗性脱水分为三度 轻度：相当于成人缺失NaCl0.5g/kg.d 。常感疲乏、头晕，直立时可发生昏厥 ，尿中NaCl很少或缺如；中度：缺失 NaCl 0.5g0.75g/kg。有厌食、恶心呕吐 、视力模糊、收缩
5、压轻度降低、起立时 昏倒、心率加快、脉搏细弱、皮肤弹性 减弱、面容消瘦等；重度：缺失NaCl 0.75g1.25g/kg.d，有表情淡漠、木僵等 神经症状。最后发生昏迷，严重休克。.防治原则 除去原因（如停用利尿药） 、防治原发疾病外，一般应 用等渗氯化钠溶液及时补足 血管内容量即可达到治疗目 的。如已发生休克，要及时 积极抢救。补钠盐公式:需补钠量mmol=（正常钠 135mmol测得血钠值mmol ）体重 0.6（女性为0.5）等渗性脱水水与钠按其在正常血浆中的浓度 成比例丢失时，可引起等渗性脱 水（isotonic dehydration）。即 使是不按比例丢失，但脱水后经 过机体调节。
6、血钠浓度仍维持在 130145mmol/L，渗透压仍保 持在280310mOsm/L者，亦属 等渗性脱水。 细胞外液容量减少而渗透压在正 常范围尿钠含量减少，尿比重增 高。如血容量减少得迅速而严重 ，患者也可发生休克。 尿钠含量减少，尿比重增高。如 血容量减少得迅速而严重，患者 也可发生休克。. 原 因 小肠炎所致的腹泻、小肠瘘 、小肠梗阻等可引起等渗体 液的丧失。大量胸水和腹水形成等 . 防治原则 输注渗透压偏低的氯化钠溶 液，其渗透压以等渗溶液渗 透压的1/22/3为宜。 .高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水 发发病原理 水摄摄入不足 或丧丧失过过多 体液丧丧失而单单 纯补纯补 水 水和钠
7、钠等比例丧丧失 而未予补补充 发发病原 因 细细胞外液高渗，细细胞内液丧丧失为为主 细细胞外液低渗，细细胞外液丧丧失为为主 细细胞外液等渗，以后高渗 ，细细胞内外液均有丧丧失 主要表现现 和影响 口渴、尿少、脑脑细细胞脱水 脱水体征、休克、脑细脑细 胞水肿肿 口渴、尿少、脱水体征 、休克 .血清钠钠 mmol/L 150mmol/L10%)或有明显中毒症状 （烦躁，精神萎靡，嗜睡，面色苍 白，高热或体温不升，白细胞计数 明显增高等）。 液体疗法补充累计损失量补充继续损失量补充生理需要量补充累计损失量轻度脱水50ml/kg成人10001500ml/d中度脱水50100ml/kg成人 200025
8、00ml/d重度脱水100120ml/kg成人3000ml/d补充继续损失量按实际丢失量用1/21/3含钠 、钾液均匀于24小时输入。补充生理需要量能口服尽量由口服补充，儿 童一般7090ml/kg/d。禁食者 用1/41/5张补充含钠、钾液 体成人5001000 ml/d代谢性酸中毒人体动脉血液中酸碱度（pH）是血液内 H+浓度的负对数值，正常为7.357.45 ，平衡值为7.40。体液中H+摄入很少， 主要是在代谢过程中内生而来。 如果超过了机体所能代偿的程度，酸中 毒将进一步加剧。代谢性酸中毒是最常 见的一种酸碱平衡紊乱，以原发性HCO3- 降低（21mmol/L）和PH值降低（ 7.3
9、5）为特征。病因代谢性酸中毒常见由体内HCO3-减少引 起，根据阴离子间隙（AG）有否增大， 将造成HCO3-减少的原因分为两类。正 常AG代酸；高AG代酸。 AG=Na -Cl- + HCO3- 正常值816mmol/L 一般代酸伴AG ，是由内源性酸产生过 多；正常AG 代酸是由胃肠道、肾丢失 HCO3-所致高AG代酸酮症酸中毒乳酸酸中毒外源性酸中毒急慢性肾衰治疗积极治疗原发病，去除病因 对高AG代酸应以改善微循环，供氧 ，保持呼吸道通畅为主 纠酸：一般主张pH7.30时即可补碱 性药，首选碳酸氢钠 在无化验条件或病重结果未报，可 按每次5%SB35ml/kg，24小时后 可重复纠正代谢性酸中毒时补充碱量 可用下式计算： 补充碱（mmol）=（正常CO2CP -测定CO2CP）体重（kg）0.2 或 =（正常SB-测定SB）体重（ kg）0.25%SB 1ml=0.6mmol纠酸过程钾进入细胞内， 使血清钾浓度下降，应注 意补钾。纠酸后游离钙减 少而出现抽搐者应补钙。
