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1、 根据国家卫生部发布的资料，损伤与中毒 的死亡率位于第五位。急性中毒事件伤害的人 群多，而且急性中毒的病情变化快、发展快， 可在较短的时间内告病重，易发生多器官功能 失常综合症，严重威胁病人的生命。为进一步 提高急性中毒救治的成功率，降低死亡率和致 残率，结合文献资料和临床实践对急性中毒救 治中值得注意的几个问题作如下探讨。 在我国，中毒有上升的趋势。据卫生部信息 中心发布的数据：城市居民中，中毒伤害 发生率为十万分之18农村中，毒伤害发生率为十 万分之69.221.1.急性中毒的方式与中毒谱的变化急性中毒的方式与中毒谱的变化因中毒致死占总死亡率的10.7%。 造成中毒的主要原因是以生活和生产
2、不 当所致，如火灾的混合含有毒气体易造 成中毒。 89.3%10.7%在城市中毒种类排列顺序：在农村中毒种类排列顺序：近些年群体中毒事件时有发生，主要 是毒鼠强、有机磷农药和有毒气体如氯气 等毒气泄露易发中毒。酒精中毒 灭鼠药中毒 有机磷农药中毒有毒气体中毒加强认识l急性中毒救治成功与否取决于两个因素： 及时与正确的诊断，即确定中毒与数量； 恰当的及时救治措施【1】 。2.急性中毒的诊断问题临床误诊：造成延误抢救引发医疗事故。 急性有机磷农药中毒 急性胃肠炎支气管哮喘急性发作镇静安眠药中毒等； 毒鼠强中毒 乙型脑炎癫痫大发作； 酒精中毒引发的并发症急性脑血管意外 酒精 中毒的昏睡期； 年轻人的
3、脑血管意外 为安眠药中毒； 海洛因诫毒症状 海洛因中毒等等，要做到早期准确的诊断，下以几点可以借鉴【2 】。 21重视中毒病史的采集，详尽的病史采集是 诊断的首要环节。 22对中毒患者的临床表现要认真判断的分析 。 221对突然出现紫绀、呕吐、昏迷、惊厥、 呼吸困难，不明原因的休克，尤其是同时出 现的多人同样的临床症状，首先要考虑急性 中毒的可能性。 222对突发昏迷的病人除要考虑急 性中毒的可能性，同时要除外急性脑血 管意外、糖尿病昏迷、肝性脑病、中暑 等。在灾害中的昏迷病人特别注意有毒 气体中毒的可能【3】。223要特别注意“中毒综合症”对 急性中毒的诊断有重要参考价。 23认真仔细的针对
4、性体格检查，查体 首先是评估生命体征的状态，是否有存 在危及生命的情况，善于发现有诊断意 义的阳性体征与阴性体征。 24严密观察病情，认真分析病情变化是及时 寻找正确诊断的依据，同时也是救治病人的 中心细节。 25善于借助辅助检查是及时作出准确的诊断 的重要方法。中毒病人的排泄物，胃液血液 及现场的采样送检。如有机磷农药中毒的胆 碱脂酶活性测定。毒鼠强中毒病人的胃液、 尿液、血液的检测，有毒气体中毒的现场采 样和血液检测均有意义。 3.中毒病人的毒物清除问题 毒物主要经消化道、呼吸道及皮肤 进入体内。清除未进入血液、体液的毒 物，主要是洗胃和保持呼吸道通畅是十 分关键。 31关于洗胃清除毒物问
5、题：洗胃是经口中毒 清除未吸收毒物的主要方法。以下几点特别要 注意：311洗胃的原则：早洗、反复洗、彻底洗 。312对重度昏迷的病人可先行气管插管后 洗胃或切开胃洗胃。313洗胃液多以清水为宜，每次灌胃内300 500ml为宜，每次洗胃液总量为8000 10000ml，以胃液清亮为原则。重度中毒者应 留置胃管24小时间断洗胃，有利于清除胃黏膜 吸收的毒物314洗胃后目前主张间歇灌入泻药 和吸附剂，如大黄、甘露醇、思密达。大黄具有下淤血荡涤胃肠，可改善胃肠 黏膜的血液灌注，保护胃肠黏膜和清除 胃肠道的毒物【4】。思密达对胃肠道毒物、病菌、毒素有极 强的吸附作用，与黏膜蛋白结合增强黏 膜液屏障，阻
6、止胃肠道农药吸收【5】。 32应用利尿。对轻中 度中毒的病人可通过利尿 剂的应用加速毒物从肾脏 排出。应用利尿剂排毒要 注意补液，同时根据毒物 的理化性质，碱化尿液合 用碳酸氢钠；酸化尿液合 用维生素C。33血液净化，血液净化 在救治重度急性中毒病人 越来越受重视，不仅可达 到清除血液中的毒物，而 且可清除炎症因子【6】。 4、血浆置换（PE） ：过去主要用于 治疗各种难治性免疫疾病，代谢性疾病 ，神经系统疾病和血液病。近年来血浆 置换已逐渐进入危重急救医学领域，成 为清除循环中有害物质的重要方法。在 急性中毒的救治中，血浆置换适用于 HD和HP不能清除的，尤其是蛋白结合 率超过60%的毒物和
7、药物，PE治疗的优 点是无论小、中、大分子物质以及与蛋 白质结合的物质均能全部清除。5、血浆置换/血液透析：该组合能去除水 溶性毒物，脂溶性及与蛋白质结合的物 质，对两种以上毒物中毒及不明毒物者 ，采用该组合方法最理想。l强调在中毒的救治过程中，血液净化技术只 是其中一部分，综合治疗措施至关重要。l也有人认为与ChE（胆碱脂酶）结合的农药 不能被吸附或透析，所以，当有机磷农药中 毒时，无论采用血液灌流，还是血液透析， 排毒与解毒作用一般不明显。相反，可清除 血中的抗毒药。l我们实践中发现血液净化后的患者常出现面 色转青灰，瞳孔缩小，皮肤湿润的有机磷中 毒症状，确实存在清除血中的抗毒药的情况 。
8、所显示的症状改善和恢复期未见预期中的 明显结果。输血和换血输血或换血对所有各输血或换血对所有各 类急性严重中毒均有一类急性严重中毒均有一 定益处定益处, ,但应根据有无输但应根据有无输 血或换血的适应症进行血或换血的适应症进行 。当有机磷农药中毒时，当有机磷农药中毒时， 主要由于进入体内的有机磷主要由于进入体内的有机磷 农药迅速和神经细胞突触前农药迅速和神经细胞突触前 后膜的后膜的AChEAChE( (真性真性ChEChE) )结合结合 而引起一系列中毒症状，故而引起一系列中毒症状，故 换血亦无明显祛毒作用或直换血亦无明显祛毒作用或直 接抗毒作用。接抗毒作用。输血和换血可补充血液输血和换血可补
9、充血液ChEChE（ 胆碱脂酶），但对神经细胞突触前胆碱脂酶），但对神经细胞突触前 后膜的后膜的AChEAChE活力无明显影响或直活力无明显影响或直 接作用；因此接作用；因此, ,输血和换血均无明输血和换血均无明 显抗毒作用或解毒作用，而只有治显抗毒作用或解毒作用，而只有治 疗作用，可补充疗作用，可补充ChEChE ，减轻减轻AoppAopp 程度，减少阿托品用量。程度，减少阿托品用量。4急性中毒的救治要点与技巧。l41当中毒的毒物不明者以对症处理为 先和早期器官功能支持为主。l42当中毒的毒物明确，应及早应用特 殊解毒药物，其原则是早期、足量、联 合和维持有效时间的应用。 l421有机磷农药
10、中毒，早期、足量 、联合应用阿托品、氯磷定，应用时注 意给药途径和药物的疗效维持，防止副 作用。目前增加了作用时间较长的长托 宁。复能剂的使用l国内只有氯磷定和解磷定两种，国外已淘汰解磷定。主张使用 氯磷定，效价氯：解=1：1.6。即氯磷定1g=解磷定1.6g。可肌 注可静脉，一般推荐肌注。静注用时20-30分钟。l解磷定国内仍常用，此药不能肌内注射，亦不宜加入大瓶中静 脉缓慢滴注，因其不能达到血药浓度；宜缓慢静脉注射（约20 30分钟），或加入小量液体中，在30分钟左右静脉滴注。l氯磷定轻症首次肌注或静脉用1g （生理盐水稀释5倍），重症 首次用1.5g，每两小时用1g维持，一天总量不超12
11、g。维持量1g ，bidtid，连用3天。危急时也可首剂2.5g。l可能出现血压暂时升高或呼吸抑制。l以胆碱脂酶活性恢复为治疗终点，可停药观察，胆碱脂酶活性 再次下降可重复使用。l多次使用复能剂仍胆碱脂酶活性不上升，亦可停用。l老化的胆碱脂酶只能让其骨髓红细胞系统增殖，新胆碱脂酶每 天增1%。所有复能剂和抗胆碱能药物无效。只能用抗胆碱能药 物维持对抗。阿托品化的新观点l现在提出观点，阿托品化不以瞳孔散大为依据，提出 面色由灰白转为潮红，瞳孔3-4mm直径左右，皮肤出 汗消失变干燥，肺啰音消失，心率加快（宜控制在90 -120次/分内）为要点。我们根据多年的实践亦赞同 该意见，国内外专家也有类似
12、意见。l军事医学科学院曾繁忠提出阿托品化的指征是口干、 皮肤干、心率90-100次。l国外专著近年亦强调提出不能以瞳孔散大、面色潮红 作为依据，认为抗胆碱能药物是对症治疗。腺体分泌 受抑，心率稍快说明乙酰胆碱受到抑制。l北京大学人民医院楼滨城教授主张以口干和腋下有无 汗液为依据。l阿托品过量的标准在于有躁动。 l阿托品应逐渐减量，切忌突然停用。“虎头蛇尾，见 好就收，密切观察，酌情增减”是具体概括。l近几年，受有些报道用超大剂量抢救成功 Aopp患者的影响，阿托品用量仍有增大趋势 ，单剂量用50-100mg/次，5-10分钟重复使用 的报道并非罕见。由此产生阿托品过量或致 死的病例，有人估计占
13、有机磷中毒死亡的 67.8%。l原因在于：对有机磷农药中毒程度判断不准 ；对中毒药物类别认识不清；对阿托品化指 征；对阿托品化指征过于死板；对阿托品的 毒理知识了解不多。l阿托品的减量有两种方法：量减时间不减， 量不减时间减。我们认为应该遵循量减时间 不减为先，量不减时间减为后。因为阿托品 半衰期很短，倒过来容易增加反跳机会，也 容易减量过头。关于盐酸戊乙喹醚 是军科院的研制的国家一类新药，又名长效是军科院的研制的国家一类新药，又名长效 托宁。已经上市。托宁。已经上市。 属选择性的抗胆碱药，有对抗外周毒蕈碱症属选择性的抗胆碱药，有对抗外周毒蕈碱症 状。又能透过血脑屏障，改善中枢神经症状状。又能
14、透过血脑屏障，改善中枢神经症状 。 毒性小，作用于毒性小，作用于M1M1、M3M3受体，对受体，对M2M2受体（受体（ 分布于心脏和突触前膜）不明显，故不影响分布于心脏和突触前膜）不明显，故不影响 心率。阿托品化时不要求心率达到心率。阿托品化时不要求心率达到90-10090-100次次/ / 分。分。 肌注后半小时达药效高峰，肌注后半小时达药效高峰，半存期半存期为为10.3510.35小小 时时， 半衰期长，达半衰期长，达1010小时，小时，2424小时排出率小时排出率94%94%； 2424小小时时排出率排出率为给药总为给药总 量的量的94.17%94.17%。盐酸戊乙喹醚用法（肌肉注射）l
15、首剂1-2mgl中度中毒 首剂2-4mgl重度中毒 首剂4-6mgl45分钟后仍有毒蕈样症状，再给1-2mg； 达阿托品化后，每8-12小时给1-2mg维持。 重度中毒总用量12mg。l足量标准：口干、皮肤干燥，分泌物消失 。l付作用小，用药间期长，大大减轻护士工 作量。422杀鼠剂中毒： 氟乙酰胺中毒应用 解氟灵效果好；毒鼠强中毒，目前文献报道较多 是应用大剂量的维生素B6与二 巯基丙磺酸钠或安定与纳络酮联 合应用均有较好的临床疗效。l423镇静安眠 药。阿片类与酒精 中毒应用、纳络酮 效果均肯定。l424亚硝酸 钠中毒应用亚甲 蓝（美蓝）效果 较好。l425有毒气 体中毒在对症处 理与器官
16、功能支 持的基础及早应 用高压氧治疗。l426百草枯中毒，尽早使用白陶土 ，早期行血液灌流是目前认为清除毒物 的最佳方法。同时应用维生素C、维生 素B1，早期、足量应用糖皮质激素可提 高救治成功率。 背 景l40多年代前发现百草枯，1962 年农业上开始使用。 l为世界第二大除草剂，有100 多国家使用，广东省居国内消 耗量的首位。l百草枯属于速效触杀型除草剂 ，喷洒后迅速生效，接触土壤 后迅速失活。l百草枯减少耕种作业，防止土 壤侵蚀，保持土壤湿度，有利 于节约时间和能源 ，农业上广 泛应用。l我省急性百草枯中毒病例有所 增多，但目前仍然缺乏满意的 急救方法。一、百草枯的理化性质百草枯（paraquat,paraquation） 商品名：克芜踪、对草快 理化性质：无色结晶，易溶于水，在酸性中稳 定，遇碱、粘土、活性炭或有机物后迅速失 去 生 物活性故可用粘土或活性炭作为解毒剂。二、毒理机制毒理机制未明，目前一般认为是：
