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1、第三单元 对神经症的分类诊断 和对重性精神病的初步诊断一、学习目标 学会对神经症症状进行分类诊断并能 识别重性精神病的症状。 二、操作步骤（一）识别不同神经症的主导症状， 做出初步诊断。（二）识别重性精神病的核心症状， 形成初步诊断。三、相关知识（一）神经症CCMD3将神经症定义为：神经症是一组主表现为焦虑、抑郁、恐惧、 强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。 本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环 境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作 基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在 的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本 完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其组合 可见于感染、
2、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器 质性疾病，称为神经症样综合征。【症状标准】 至少有下列1项：恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状。【严重标准】 社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。【病程标准】 符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。【排除标准】 排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执精神病，及心理障碍等。（一）不同类型神经症的主要特点1.神经衰弱CCMD-3的定义:指一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症,以精神 易兴奋却又易疲劳为特征,表现为紧张、烦恼、易激惹 等情感症状，及肌
3、肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功 能紊乱症状。这些症状不是继发于躯体或脑的疾病， 也不是其他任何精神障碍的一部分。多缓慢起病，就 诊时往往已有数月的病程，并可追溯导致长期精神紧 张、疲劳的应激因素。偶有突然失眠或头痛起病，却 无明显原因者。病程持续或时轻时重。近年来，神经 衰弱的概念经历了一系列变迁，随着医生对衰弱认识 的变化和各种特殊综合征和亚型的分出，在美国和西 欧已不作此诊断，CCMD-3工作组的现场测试证明， 在我国神经衰弱的诊断也明显减少。【症状标准】（1）符合神经症的诊断标准；（2）以脑和躯体功能衰弱症状为主 ，特征是持续和令人苦恼的脑力易疲劳 （如感到没有精神，自感脑子迟钝，注 意
4、不集中或不持久，记忆差，思考效率 下降）和体力易疲劳，经过休息或娱乐 不能恢复，并至少有下列2项：情感症状，如烦恼、心情紧张 、易激惹等，常与现实生活中的各种 矛盾有关，感到困难重重，难以应付 。可有焦虑或抑郁，但不占主导地位 ；兴奋症状，如感到精神易兴奋 （如回忆和联想增多，主要是对指向 性思维感到费力，而非指向性思维却 很活跃，因难以控制而感到痛苦和不 快），但无言语运动增多。有时对声 光很敏感。肌肉紧张性疼痛（如紧张性头痛、 肢体肌肉酸痛）或头晕；睡眠障碍，如入睡困难、多梦、醒 后感到不解乏，睡眠感丧失，睡眠觉醒节 律紊乱；其他心理生理障碍，如头晕眼花、 耳鸣、心慌、胸闷、腹胀、消化不良
5、、尿 频、多汗、阳痿、早泄或月经紊乱等。【严重标准】 病人因明显感到脑和躯体功能衰弱 ，影响其社会功能，为此感到痛苦或主动求治。【病程标准】 符合症状标准至少已3个月。【排除标准】（1）排除以上任何一种神经症亚型；（2）排除分裂症、抑郁症。【说明】（1）神经衰弱症状若见于神经症的其他亚型，只 诊断其他相应类型的神经症；（2）神经衰弱症状常见于各种脑器质性疾病和其 他躯体疾病，此时应诊断为这些疾病的神经衰弱综合 征。本书认为神经衰弱症状可分三组：（1）与精神易兴奋相联系的精神易疲劳。（2）情绪症状主要有三个方面：A、烦恼。 B、易激惹。C、心情紧张。并且必须具备以下三个特点：病人感到痛苦，并常常
6、向别人倾诉，寻找 帮助或治疗。感到控制不了或摆脱不了。情 绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境 不相称。（3）常见的心理生理障碍：睡眠障碍。头部不适感。个别内脏功 能轻度或中度障碍。神经衰弱病例讨论（P293）张某，男，35岁，已婚，中专文化，小学教师。因失眠、精神差、易 疲劳近4年而就诊于某院神经症科门诊。2.焦虑性神经症A.CCMD3定义是一种以焦虑情绪为主的神经症.主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种.焦虑症的焦虑症状是原发的,凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。其他精神病理状态如幻觉、妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、恐惧症等伴发的焦虑，不应诊断为焦
7、虑症。B.惊恐障碍是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局 限于任何特定的情境，具有不可预测 性。惊恐发作作为继发症状，可见于 多种不同的精神障碍，如恐惧性神经 症、抑郁症等，并应与某些躯体疾病 鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌 失调等。【症状标准】（1）符合神经症的诊断标准；（2）惊恐发作需符合以下4项：发作无明显诱因、无相关的特定情 境，发作不可预测；在发作间歇期，除害怕再发作外， 无明显症状；发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明 显的自主神经症状，并常有人格解体、现 实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验 ；发作突然开始，迅速达到高峰，发 作时意识清晰，事后能回忆。【严重标准
8、】 病人因难以忍受又无法 解脱，而感到痛苦。【病程标准】 在1个月内至少有3次惊 恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作 的焦虑持续1个月。【排除标准】（1）排除其他精神障碍，如恐惧症、 抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发 作；（2）排除身体疾病如癫痫、心脏病发 作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等 继发的惊恐发作。 C.广泛性焦虑指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。【症状标准】（1）符合神经症的诊断标准；（2）以持续的原发性焦虑症状为 主，并符合下列2项；经常或持续的无明确对象
9、和固 定内容的恐惧或提心吊担；伴自主神经症状或运动性不安 。 【严重标准】 社会功能受损，病人因难以 忍受又无法解脱，而感到痛苦。【病程标准】 符合症状标准至少已6个月。【排除标准】（1）排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病 等躯体疾病的继发性焦虑；（2）排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或 抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症 、神经衰弱、躁狂症、抑郁症、或精神分裂症等 伴发的焦虑。 D.本书所述的焦虑症临床表现特症：（1）焦虑的情绪体验。（2）焦虑的身体表现（运动性不安和植物性神经系统的功能障碍）。焦虑性神经症病例讨论（P48， 68）罗某，女，35岁，已婚，保育员，因紧张、烦躁、坐立不
10、安、心悸、 气急、怕死10月余入院3.恐怖性神经症A.CCMD-3诊断标准是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神经症。病人明知 没有必要，但仍不能防止恐惧发作， 恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自 主神经症状。病人极力回避所害怕的 客体或处境，或是带着畏惧去忍受。B. 【诊断标准】(1)符合神经症的诊断标准(2)以恐惧为主,需符合以下4项:对某些客体或处境有强烈恐惧,恐惧 的程度与实际危险不相称;发作时有焦虑和自主神经症状;有反复或持续的回避行为;知道恐惧过分、不合理，或不必要 ，但无法控制；（3）对恐惧情景和事物的回避必须是 或曾经是突出症状；（4）排除焦虑症、分裂症、疑病症。C.场
11、所恐怖症【诊断标准】（1）符合恐惧症的诊断标准；（2）害怕对象主要为某些特定环 境，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤 的场所、交通工具（如拥挤的船舱、 火车车厢）等，其关键临床特征之一 是过分担心处于上述情境时没有即刻 能用的出口；（3）排除其他恐惧障碍。 D. 社交恐惧症（社会焦虑恐惧症）【诊断标准】（1）符合恐惧症的诊断标准；（2）害怕对象主要为社交场合（如在公共 场合进食或说话、聚会、开会或怕自己作出一 些难堪的行为等）和人际接触（如在公共场合 与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群 相对时被人审视等）；（3）常伴有自我评价低或害怕批评；（4）排除其他恐惧障碍。E.特定的恐惧症【诊断标准】
12、（1）符合恐惧症的诊断标准；（2）害怕对象是场所恐惧和社交 恐惧未包括的特定物体或情境，如动 物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑 暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术 ，或尖锐锋利物品等；（3）排除其他恐惧障碍。F.本书所述恐怖症的临床表现特 征（1）害怕与处境不相称。（2）病人感到很痛苦，往往伴有 显著的植物性神经系统功能障碍。（3）对所怕处境的回避，直接造 成社会功能损害。G.社交恐怖症的病例讨论（P190）陈某，女，23岁，未婚，中专文化。因与人交往时紧张，局促不安三年，羞见生人，回避社交一年求治4.强迫性神经症A. CCMD-3诊断标准指一种以强迫症状为主的神经症，其 特点是有意识的自我强迫
13、和反强迫并存， 二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病 人体验到观念或冲动系来源于自我，但违 反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制； 病人也意识到强迫症状的异常性，但无法 摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精 神痛苦减轻，但社会功能严重受损。B.【症状标准】（1）符合神经症的诊断标准，并以强 迫症状为主，至少有下列1项。以强迫思想为主，包括强迫观念、 回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑 、害怕丧失自控能力等；以强迫行为（动作）为主，包括反 复洗涤、核对、检查，或询问等。上述的混合形式。（2）病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；（3）强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到
14、不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。【严重标准】 社会功能受损。【病程标准】 符合症状至少已3个月。【排除标准】（1）排除其他精神障碍的继发性强迫症 状，如精神分裂症、抑郁症，或恐惧症等；（2）排除脑器质性疾病特别是基底节病 变的继发性强迫症状。C.本书对强迫症的特征的描述：因为自我强迫和自我反强迫而造成精神痛苦。D.强迫症病例讨论（P39）张某，男，19岁，汉族，高中文化，在校学生。因做事反复思考，犹 豫不决，自知不必想的事仍反复想， 不该做的事想去做，因而痛苦紧张3 年，前来就诊5.疑病性神经症A. CCMD-3诊断标准是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主的神经症，病
15、人因为这种症状反 复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不 能打消其疑虑。即使病人有时存在某种躯体障碍 ，也不能解释所诉症状的性质、程度，或病人的 痛苦与优势观念，常伴有焦虑或抑郁。对身体畸 形（虽然根据不足）的疑虑或优势观念也属本症 。本障碍男女均有，无明显家庭特点（与躯体化 障碍不同），常为慢性波动性病程。B. 【症状标准】（1）符合神经症的诊断标准；（2）以疑病症状为主，至少有下列1项：对躯体疾病过分担心，其严重程度与 实际情况明显不相称；对健康状况，如通常出现的生理现象 和异常感觉作出疑病性解释，但不是妄想；牢固的疑病观念，缺乏根据，但不是 妄想；（3）反复就医或要求医学检查，但检查
16、 结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其 疑虑。【严重标准】 社会功能受损。【病程标准】 符合症状标准至少已3个月。【排除标准】 排除躯体化障碍、其他神经症性障碍（如焦虑、惊恐障碍，或强迫症）、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病。C.本书对疑病症临床特征的描述疑病性神经症主要有三种症状：（1）对健康过虑。（2）对身体的过分注意。（3）感觉过敏和疑病观念（妄想除外）疑病症病例讨论（P44）某男，26岁，机修工，高中文化，未婚，因突发左侧头颈痛，左半身不适，伴心慌，失眠，烦恼7月入院6.抑郁性神经症（恶劣心境）A.CCMD-3的恶劣心境诊断标准【症状标准】 持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准 ，同时无躁狂症状。【严重标准】 社会功能受损较轻 ，自知力完整或较完整。【病程标准】 符合症状标准和严重标准至少2年，在这2年中，很少有持续2个月的心境正常间歇期。【排除标准】（1）心境变化非躯体病或精神活性药 物导致的直接后果，也非分裂症及其他精 神
