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1、 注射技术术在糖尿病注射治疗疗中的重要性四川省人民医院内分泌科陈敏注射技术在糖尿病注射治疗中的重要性规范注射技术可优化胰岛素治疗近1/3的2型糖尿病患者需要胰岛素治疗National Diabetes Information Clearinghouse: 20042006 National Health Interview Survey.“三位一体，优化胰岛素治疗”胰胰岛素注射技术岛素注射技术胰岛素胰岛素注射装置保障糖尿病患者血糖有效达标糖尿病患者影响胰岛素作用的发挥影响胰岛素剂量的准确注射技术胰岛素注射技术对胰岛素作用的影响Gin H, Hanaire-Broutin H. Reproduc
2、ibility and variability in the action of injected insulin.Diabetes Metab 2005,31,7-13你是否曾怀疑过胰岛素剂量真正被 注入患者皮下并发挥应有的作用 ？规范操作保证胰岛素注射剂量的准确规范操作1234注射前消除气泡和阻塞注射过浅导致漏液预混胰岛素和NPH在使用前 应充分摇匀 A1 注射后针头应停留至少 10秒保证药物有足够时 间进入皮下 A1针头需一次性使用，以避免空气或污染物进入或药液渗出 A1 经常轮换注射部位可减少脂肪代谢障碍组织的形成从而减少胰岛素吸收不稳定New Injection Recommenda
3、tions for patients with Diabetes. TITAN 2009. 123NPH及含锌胰岛素制剂注射前 需摇匀成混悬液注射前未充分摇匀使胰岛素浓度变异增加剂量偏低或偏高血糖控制不佳或发生低血糖Lepore M, Bartocci L, Fanelli C, et al. Effect of adequate VS inadequate resuspension of NPH insulin prior to S.C. injection on pharmacokinetics and dynamics in TIDM. Diabetes, 2000, 49, 2142-
4、8.注射后针头留置时间过短可导致 胰岛素剂量损失推荐：注射后需停留至少10秒再撤针1. Stewart NL, Darlow BA. Insulin loss at the injection site in children with type 1 diabetes mellitus. Diabet Med, 1994, 11, 802-5. 2. Gin H, Hanaire-Broutin H. Reproducibility and variability in the action of injected insulin. Diabetes Metab 2005,31,10患者百分比
5、19名1型糖尿病儿童的7天治疗期使用滤纸检测注射针头留置时间过短致 胰岛素剂量损失情况针头重复使用影响注射剂量的准确使用过的针头内含胰岛素结晶，堵塞针头，阻碍注射注射后的针头留在胰岛素笔上，由于热胀冷缩的原因，可引起胰岛素剂量错误注射技术影响胰岛素作用的发挥n影响胰岛素作用发挥的因素qq注射技术注射技术n一针一换n合适的部位n合适的深度n正确的手法q胰岛素制剂本身q自身内源性因素“一针一换”确保胰岛素作用有效发挥重复使用针头导致脂肪代谢障碍影响胰岛素吸收重复使用针头导致脂代谢障碍重复使用针头和脂肪代谢障碍的关系研究研究背景：n欧洲7国，1000名注射胰岛素患者n患者年龄平均4718n60%T1
6、DM; 病史1511年nBMI：26.55.2n胰岛素每天用量： 48.8+23.5; 3.3+1.2次/天nA1C平均：81.7研究主要结果：n脂肪组织障碍的患者比例：n30由患者自报；27由护士检测发 现n二者的相关性达70（P0.001)n重复使用次数与脂肪组织障碍的严重 成显著相关性（右图）脂肪代谢障碍严重度重复使用和脂肪代谢的关系 针头重复使用的次数Strauss,k,Ginsgerg BH and Gibney,M,(2000)Insulin injection technique in preparationJohansson UB, et al. Diabetes Care 2
7、005, 28(8): 2025-2027.*P0.01*P0.001 正常组织 脂肪增生组织脂肪代谢障碍影响胰岛素的吸收如何防止脂肪代谢障碍对胰岛素作用的影响 n已经发生了脂肪代谢障碍q不要在发生脂肪代谢障碍的部位进行注射以避免对胰岛素吸 收的影响n避免脂肪代谢障碍的发生q不要重复使用针头 A2 q轮换注射部位 A2 q扩大注射区域 A2 q使用纯化的胰岛素制剂 A21. F P R de Villiers. SCIENTIFIC LETTER 2005, 95(11): 858-859. 2. New Injection Recommendations for patients with
8、Diabetes. 2009. 3. Thow JC, et al. Diabet Med 1990; 7：795-799.手臂 9 mm75 分钟 85%腹部 14 mm60分钟100%大腿 7 mm90分钟70%15 mm 75分钟 85%23 mm 60分钟 100%14 mm 90分钟 70%不同胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率胰岛素注射部位的选择注射部位影响胰岛素的吸收Koivisto VA, Felig P. Alterations in insulin absorption and in blood glucose control associated with va
9、rying insulin injection sites in diabetic patients. Ann Intern Med, 1980, 92, 59-61.注射过深达肌肉层将加快胰岛素的吸收Vaag A et al. Variation in absorption of NPH insulin due to intramuscular Injection. Diabetes Care. 1990;13(1):74-76.11名胰岛素依赖型糖尿病患者, 测量NPH胰岛素的消失率 每位患者皮下注射和肌肉注射各测4次50%胰岛素吸收所需的时间(小时)共计52名患者随机交叉试验 A组：使用
10、5mm针头注射胰岛素13周后换成8或12mm针头注射13周 B组：使用8或12mm针头注射胰岛素13周后换成5mm针头注射13周结论：血糖控制： A组平均A1C水平在改用长针头后略有上升（ p0.05） B组平均A1C水平无明显变化患者对针头选择的喜好 87%的患者喜好使用5mm笔用针头注射相关的出血、擦伤和疼痛的发生率，5mm针头均显 著降低，P0.05使用较短针头可获得更多益处Kreugel G,et al. Influence of needle size for subcutaneous insulin administration on metabolic control and p
11、atient acceptance. EDN Summer 2007 Vol. 4 No. 2建议使用5mm针头，可不夹捏皮肤、垂直注射注射手法影响注射深度而影响胰岛素作用New Injection Recommendations for patients with Diabetes. TITAN 2009. Frid A, Ostman J, Linden B. Hypoglycemia risk during exercise after intramuscular injection of insulin in thigh in IDDM. Diabetes Care 1990;13:4
12、73-77垂直进针/将针头全部刺入皮下 成人无需捏起皮肤正确 注射手法使用 5-6mm针头使用 8mm针头正确的捏起皮肤/45度进针BMI较大的24名糖尿病受试者使用8mm针头: 9名大腿注射、2名腹部注射的患者，使用8mm针头伴非夹捏垂直进针 会发生注射至肌肉肌肉层 若夹捏皮肤并倾斜面注射时，可避免注射至肌肉层 7名糖尿病患者产生部分或完全皮内注射5mm胰岛素笔用针头联合或不联合夹捏法 同样保证有效的皮下注射nN=28，用CT图像，研究显示：q皮内注射的发生：联合夹捏法的成人中有10人（35.7）发生完全性皮内注射；反而，未夹夹捏的区域未 发发生皮内注射q肌内注射发生：夹捏部位未发生；只有1
13、例非夹捏部位发生肌肉注射（发生在BMI18kg/m2)q皮内注射的危险因素与捏皮手法、进针角度有关，与性别、BMI或注射部位（大腿和腹部）无关Practical Diabetes Inl 1999; 16: 218-22左：未夹捏，亮点分布在皮下组 织中； 右：夹捏(手法、角度不准确)后 ，亮点部分在皮内、部分在 皮下左：未夹捏，亮点（造影剂）显 现在皮下组织中； 右：夹捏(手法、角度不准确)后， 亮点呈现在皮内2种注射方式（夹捏和非夹 捏法）亮点都正常进入皮下未夹捏未夹捏夹捏夹捏未夹捏夹捏小 结胰岛素治疗是血糖控制最有效的治疗措施合适的注射装置和正确的注射技术是“三位一体”优化治疗的重要保证
14、胰岛素注射技术影响剂量的准确和胰岛素作用的发挥合适的部位、合适的深度、正确的手法、一针一换是胰岛素注射四要 素规范的注射技术带来预期的血糖控制胰岛素注射技术的改进可提高患者依从性依从性差影响糖尿病管理Chantelau E, et al. What makes insulin injections painful? British Medical Journal 1991;303: 26-27. 患者依从性差，对糖尿病管理有何影响呢？在临床上，大家可能在说服患者开始胰岛素治 疗或使患者接受胰岛素剂量调整及让患者坚持胰岛素 注射时，都不能顺利进行！最终会影响患者的血糖控 制效果，不利于患者健康！
15、注射痛与依从性William H et al. Psychological Insulin Resistance in Patients With Type 2 Diabetes. DIABETES CARE, 2005(28): 2543-2545. 注射痛58%的中国患者经历过注射痛有时疼几乎从来不疼从来不疼经常疼总是疼Chinese Injection Technology Study: Injectioning complications. To be published.注射痛的产生原因Bangstad H-J. ISPAD Clinical Practice Consensus G
16、uidelines 2009 Compendium. Pediatric Diabetes 2009: 10(Suppl.12):82-99. 皮内注射针头的重复使用注射痛注射至肌肉层注射过浅至皮内导致注射痛疼痛的产生n成人皮肤厚度在1.2mm-3mm之间1n若注射过浅（短针头捏皮注射或长针头捏皮斜角进针注射入皮肤皱褶），也会发生皮内注射3n皮内分布有丰富的神经末梢，会增加注射痛1表皮真皮神经皮下肌肉皮肤1. New Injection Recommendations for patients with Diabetes. 2009. 2. Laurent A, et al. Vaccine. 2007; 25(34):6423-6430. 3. Practical Diabetes Inl 1999; 16: 218-221注射过深至肌肉层导致注射痛注射过深达肌肉层是注射痛的常见原因 12%-34%的成人患者会注射至肌肉层 较长的针头增加注射过深达肌肉层的风险，更容易导致注射痛q8mm的针头与12.7mm的针头相比，发生肌肉
