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1、机械通气病员的护理北京协和医院呼吸内科 夏莹机械通气是抢救呼吸衰竭的一种应急措施。对 行机械通气的患者，为达到预期的目的，减少合并 症的发生，需全面、细致的观察及护理，掌握患者 心理状态的变化，合理的给予营养支持，才有可能 达到最佳的治疗效果。护理质量是决定治疗成败的 关键因素之一，应培养专科护理人员。 机械治疗期间护理的主要任务 病员情况的认真观察及详细记录 多而繁重的基础护理及治疗的实施 气管插管或切开的特殊护理 呼吸机通气的效果观察和紧急情况的诊断处理 病员的心理护理第一节机械通气中的观 察及护理在机械通气中，除了进行生命体征的观察及 常规护理外，还应掌握通气技术及监测方法、机 械通气的
2、并发症、呼吸机系统报警原因和处理方 法。 一、病员临床情况的全面观察 1、一般情况观察：意识状态、皮肤、呼吸、体温、 血压及尿量。 2、胸部体征。 3、血气的监测。表：机械通气效果的观察项目二、呼吸机的监测：密切观察机器运转的情况 和各项指标的监测。 1、检查机器故障的一般规律：报警提示、电源、起 源、参数变化管道连接、积水。 2、气囊的检查。 3、气道压力的观察。 4、通气量的监测。 5、氧浓度的监测。呼吸机报警的原因及处理不了解报警原因而盲目消除报警，可造成严重 后果。处理报警最重要的一条原则是：在未查清 楚引起报警的原因时，先断开呼吸机，使用简易 呼吸器接高浓度氧进行人工呼吸，然后请呼吸
3、治 疗师帮助解除引起报警的原因或检修呼吸机。下 面介绍报警原因及处理方法。 氧气报警：在设置高限和低限报警范围后，如出 现问题则呼吸机报警。 原因1，无意将氧浓度改变。如吸痰前将氧调节到 100%之后，忘记调回。处理：调回原设置处。原因2，氧分析错误。处理：校对氧浓度。 原因3，氧源不足。处理：如中心供氧，通知中心，进行调整；如使用 氧气瓶，则需更换。压力报警： 高压报警：（提示气道阻力增加、肺顺应性下降、人工气道或 管道出现问题）。 原因1，患者激动、烦躁不安或想要交谈。处理及护理措施：A，检查呼吸机与患者是否同步 ；B，使用适当的措施解决以上发生的因素；C， 采取患者舒适的体位，必要时遵医
4、嘱使用镇静剂 ；D，检查经口插管患者是否发生咬管，放入牙 垫；E，呼吸机潮气量设置是否过高等，与医生共 同检查；F，建立交谈方式。 原因2，患者咳嗽引起。 处理及护理措施：A，找出原因，可因分泌物过多 、管子移位、湿化不够而刺激呼吸道、支气管痉 挛、呼吸机管路牵拉而引起；B，吸痰；C，增加 湿化，可给雾化吸入或湿化器内加水，检查湿化 器是否出现故障吸入气的温度是否达到标准；D ，调节呼吸机机械臂以避免管路牵拉气管插管；E ，听诊双肺呼吸音，如出现不同，考虑插管是否 移位等，立即拍胸片并通知医生。原因3，患者出现病情变化，如呼吸急促、气道峰压 增高、心率加快、氧饱和度下降等，考虑有并发 症发生：
5、ARDS、气胸、肺水肿等。 处理及护理措施：A，通知医生；B，查血气照胸片 ，如出现气胸，准备好胸腔闭式引流及急救措施 ；C，遵医嘱相应治疗。 原因4，呼吸机管道内积水过多，管道打折受压。 处理及护理措施：A，断开呼吸机（不超过10秒） 清除管道内积水；B，如管道内积水进入气道， 立即进行吸痰，吸痰后监测不良反应；C，检查 管路，解除打折原因，必要时使用简易呼吸机提 高血氧饱和度。低压报警： 原因1，由于气囊漏气、气囊充气不足造成。临床表 现：呼吸急促、紫绀，可听咽部有漏气声或听到 患者说话出声。对气管切开者可见气管切开口周 围分泌物有气泡出现。 处理及护理措施：A，按最小漏气技术或最小容量闭
6、 和技术给气囊重新充气；B，如患者出现呼吸急促 紫绀加重，立即使用简易呼吸器进行人工呼吸， 并通知医生；C，如发生气囊破裂，给予更换气管 内套管。 原因2，呼吸机管道破裂、断开或接头连接不紧造成 漏气。 处理及护理措施：A，出现缺氧等症状时，使用简易 呼吸器；B，仔细检查管路，将各接头接紧，发生 管道破裂，及时更换。容量报警： 1、低呼气潮气量或低每分通气量报警： 原因1，呼吸机脱开或漏气。处理及护理措施：见低压报警。对有胸腔闭式引 流者，大量气体自胸腔漏出，需重新设置报警 限，调节潮气量以补偿漏气。 原因2，患者主诉气不够。 处理及护理措施：A，评价延长吸气时间的原因 。检查吸气流速调否合适
7、；B，观察患者呼吸 频率是否增快及有无不规律的呼吸。护理措施 同高压报警。2、高潮气量或高每分通气量。 原因1，患者焦虑、疼痛、低氧血症等，可引起 呼吸增快和潮气量增高。 处理及护理措施：A，见高压报警原因1；B，检 查导致低氧血症的原因，如肺顺应性下降、分 泌物堵塞等，给予相应处理。 原因2，呼吸机方式设置或调节不当。 处理及护理措施：A，观察有无人机对抗及呼吸 肌疲劳征象，如出现以上现象，考虑呼吸机方 式调节不当，通知医生，改换通气方式；B， 检查呼吸机潮气量、每分通气量、呼吸频率、 触发灵敏度等调节是否合适，如设置过高均可 引起报警。三、常规护理 1、制定翻身计划，每2小时翻身一次，给予
8、舒适卧位 可采半坐卧位及坐卧位（因为长期采用平卧位，即 使潮气量恒定，也可使功能残气量降低，部分肺泡 塌陷）。翻身时能脱离呼吸机病人，尽量卸下呼吸机后翻身。不能脱离呼吸机病人，先将呼吸机管道从机械 臂卸下，要在移动头颈部与气管导管同时，将呼吸机 连接管一起移动，避免气管导管过度牵拉扭曲。2、口腔护理：应用2%碳酸氢钠、3%双氧水及生 理盐水进行口腔护理，2-3次/天，注意观察有无 口腔感染、粘膜溃疡等。 3、鼻饲护理：进行鼻饲前，应先吸净痰液，抬高 床头45度角或半坐位，抽吸胃液观察消化情况， 如未消化，应暂不喂食。鼻饲速度要缓慢均匀。 最好用鼻饲泵，30-40ml/小时。鼻饲液温度35度 。
9、进食30分钟内最好不要吸痰，以免反流吸入 气管和肺吸入性肺炎。 4、皮肤护理四、感染的预防及护理机械通气的患者易发生一些并发症，护理人员 需熟悉可能发生的症状、引起发生的潜在因素和 预防措施。 感染是最常见的并发症。机械通气 的病人极易发生医源性感染。引起的因素包括： A，人工气道的建立，湿化、雾化装置的应用及 吸痰与气道内滴注，均增加病原菌侵入的机会； B，分泌物排除不畅；C，局部和全身的免疫防御 功能减弱；D，全身营养状况减退；E，抗菌素的 应用。因此制定如下措施： 1、病室环境的要求：为减少病室内空气的细菌数 ，除经常通风外，还应尽量减少人员走动。2、操作要求： 医护人员在进行任何操作前
10、后需认真有效的洗 手。 人工气道的建立，使下呼吸道直接开放，极易 造成肺部感染，在进行吸痰时一定要严格执行 无菌操作，定期更换吸引管及吸引瓶。 给药过程中须正规操作。 每日做呼吸道分泌物的细菌培养和药敏检查， 以指导和使用抗生素。 定期更换呼吸机管道。第二节人工气道的管理人工气道是将导管经鼻/口插入气管 或气管切开所建立的气体通道，因此使 一些上呼吸道正常的生理功能丧失，如 呼吸道对吸入气的加温、加湿作用和部 分内防御功能；另外，气管插管或气管 切开，均可产生一系列并发症，有些可 直接威胁患者的生命。所以人工气道的 管理工作十分重要，细致的气道护理是 机械通气治疗的一个重要组成部分。一、气管插
11、管目的：保持气道通畅，有效的清除气 道分泌物。保护气道，预防误吸。提供 机械通气通路。 1、用物及准备 2、操作配合 3、气管插管的更换方法 4、气管插管的护理二、气管切开目的：为长期清除气管内分泌物，减 少气道阻力及死腔，因此可减少呼吸功 ；应用于长期机械通气患者。 1、用物及准备 2、操作配合 3、护理三、气囊的管理在人工气道中，气囊充气后，使插管 外的气道保持密闭状态，这主要有两个 作用：即在正压机械通气时，可保证潮 气量的给入，及预防口腔和胃内容物的 误吸。为减少气囊对气囊壁的压力，在充气 时可采用两种方法：即最小漏气技术和 最小闭和容量技术，使用这两种技术的 原则是不影响潮气量、不引
12、起误吸和不 造成气管的损伤。不论使用MLT或MOV，气囊的压力 一定要保持在2.45Kpa以下，即低于正常 的毛细血管灌注压。四、人工气道内分泌物的吸引技术（吸痰 ）由于人工气道的建立，使咽失去作用，咳嗽 反射减弱，或因肺功能严重减退，呼吸肌无力 等，大多不能排痰，极易造成分泌物滞留而堵 塞气道，使肺部感染加重。所以对机械通气的 患者都需要气道内吸引。 1、吸痰物品的准备（吸引器、吸氧装置、简易 呼吸器、注射器、吸痰罐、吸痰管、2.5%碳酸 氢钠）2、吸痰的操作步骤： 做好解释工作，取得病员合作，同时观察患者 全身情况。 吸痰时患者取仰卧位或半卧位。 调节吸引器压力为10.716Kpa。 吸痰
13、前吸100%纯氧1-2分钟。 断开呼吸机，用带无菌手套的一只手，迅速并 轻轻地沿气管内导管送入吸痰管，导管遇阻力 后略回抽加负压吸引。 用拇指关闭调节孔，边旋转边吸引，并慢慢拔 除吸痰管。每次吸引时间不超过15分钟。如痰液粘稠，先进行气管内冲洗（2.5%碳酸氢钠5- 10ml）。 应先吸净口咽部的分泌物，再吸引气管内分泌物， 放松气囊后，再吸引深部痰液。 每次吸痰后应冲洗吸痰管。 吸痰结束，摆好病员体位。并在护理记录上记录痰 液的性状、痰量及病情变化。注意吸痰过程中严格无菌操作，吸一次痰使用一根吸痰管。气道内吸引不当时，可能带来的不良后果： 气道粘膜损伤；加重缺氧；肺不张；支气管 哮喘患者，因负压吸引的机械刺激，可诱发支气管 痉挛。五、气道湿化建立人工气道后一些正常的上呼吸道生理功能丧失，如湿化不足可造成： 1、损伤粘液纤毛系统。 2、引起呼吸道炎症。机械通气时的温湿化方法，主要有以下几种 ： 1、蒸气加湿、加温。 2、雾化加湿及给药。 3、人工气道内直接滴法。 4、温湿交换过滤器。完2001年10月
