糖尿病口服药的应用与注意事项

《糖尿病口服药的应用与注意事项》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病口服药的应用与注意事项（96页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、糖尿病口服药的应用 与注意事项 首都医科大学附属北京天坛医院赵志刚中国糖尿病患病率逐年上升糖尿病分会年会 2008.11 糖尿病学分会.中华内分泌代谢杂志, 2008, 24: 2a1-22调查调查 年份年份/ / 诊诊断断标标准准兰兰州会州会议议 标标准准WHOWHO 19851985WHOWHO 19851985WHOWHO 19991999WHOWHO 19991999 调查规调查规 模模3030万万2121万万4.34.3万万1010万万4 4万万 年年龄龄范范围围全人群全人群25-6425-64岁岁20-7420-74岁岁1818岁岁2020岁岁 患病率患病率0.67%0.67%2.

2、28%2.28%3.12%3.12%城市城市4.5%4.5% 农农村村1.8%1.8%城城镇镇11%11%1 1治疗指南（2010）2 2口服降糖药分类3 3临床选用与注意事项糖尿病1型糖尿病:由于细胞的破坏，常致绝对胰岛 素缺乏所致 2型糖尿病:在胰岛素抵抗的基础上进行性的胰 岛素缺乏所致 由其他病因导致的其他特殊类型糖尿病:如细 胞功能遗传性缺陷，胰岛素作用遗传缺陷 ，胰腺外分泌疾病（如囊性纤维化病）及 药物或化学品所致糖尿病（如治疗AIDS或 器官移植后） 妊娠期糖尿病（GDM）:在妊娠期间诊断的糖 尿病糖尿病的诊断1. HbA1C6.5%。试验用NGSP认证的方法进行 。并与DCCT的

3、检测进行标化。* 2. 空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L。空腹的定义 是至少8小时未摄入热量。* 3. OGTT试验中2小时血糖11.1 mmol/L。试验 应按照世界卫生组织（WHO）的标准进行， 用含75 g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷。* 4. 有高血糖的症状或高血糖危象，随机血糖 11.1 mmol/L。 注：*如无高血糖症状，标准13应该再次检 测证实。糖尿病风险增加的分类 FPG 5.66.9 mmol/L（IFG） 口服糖耐量试验 （OGTT试验）中2-h PG 7.811.0 mmol/L（糖耐量减低 ， IGT） HbA1C 5.76.1%无症状患者中的筛查 任何年龄的

4、成人如超重或肥胖（ BMI25kg/m2）并有一个以上其他糖尿 病危险因素，应该进行糖尿病筛查和评 估将来糖尿病的风险。没有危险因素的 人群，应在年龄超过45岁时应该开始检 测。 如果筛查结果正常，至少每3年定期复查 。在诊断为2型糖尿病时， 胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足早已同时并存2型糖尿病进程J Clin Invest. 1999;104(6):787-94 正常状态：没有胰岛素抵抗，胰岛功能正常 代偿期：患者存在胰岛素抵抗而胰岛细胞的功 能又能代偿胰岛素抵抗，那么临床不出现糖尿病的表现，血糖正常 失代偿期：一旦当胰岛功能分泌出现障碍，不 能代偿胰岛素抵抗时，就出现血糖水平的升高，临床诊断为

5、2型糖尿病糖尿病的治疗 维持生命 缓解症状，改善生活质量 防止微血管和大血管并发症使血糖正常使血脂正常控制血压戒烟成人血糖控制目标 降低HbA1C到7%左右或以下可减少1型和2型 糖尿病微血管和神经并发症。所以，从预防微 血管并发症方面，非妊娠成人HbA1C控制目 标一般为7%。 （A） 降低HbA1C接近正常，可以给患者带来较少 的但明确的减少微血管并发症的益处。因此， 在某些病人（包括那些糖尿病史较短，预期寿 命较长，并且没有明显的CVD并发症的患者） ，如果没有严重的低血糖或其他副作用发生， 降低HbA1C的目标到7%以下也是合理的。（ B） 对于有严重低血糖病史、预期寿命有 限、有晚期

6、微血管或大血管病发症、 同时患有其他严重疾病、及糖尿病病 史多年的患者，尽管实施了糖尿病自 我管理教育、合适的血糖检测、应用 了包括胰岛素在内的多种有效降糖药 物，血糖仍难达标者，其A1C目标控制 不宜太严。（C） 抗血小板治疗 在心血管危险因素增加的1型及2型糖尿病患者 （10年危险性10%），可以采取阿司匹林一 级预防治疗（剂量75-162 mg/day）。这些人 群包括大多数男性50岁或女性60岁，并至 少合并其他一项主要危险因素（CVD家族史、 高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）。（C） 在低危人群使用阿司匹林进行一级预防尚缺乏 证据，如男性7.0 10.0 HbA1c(%)7.5血压(

7、mmHg)130/80 1.11.10.94.0糖尿病学分会中国糖尿病防治指南.北京：北京大学医学出版社，2004. 中国2型糖尿病指南路线图中国2型糖尿病防治指南2007年版超重、肥胖患者饮食、运动、控制体重 + 二甲双胍加用以下药物中的一种或多种； 噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、 糖苷酶抑制剂加用胰岛素饮食、运动、控制体重 +以下药物中的一种或多种 二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、 格列奈类、 糖苷酶抑制剂加用胰岛素正常体重患者3个月血糖未达标3个月血糖未达标3个月血糖未达标内容1 1治疗指南2 2口服降糖药分类3 3临床选用与注意事项口服降糖药分类磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂格列奈类双胍

8、类-葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类GLP-1类似物等口服降糖药对糖尿病治疗的意义在2型糖尿病人中，仅有15%30%的病人发病 开始时单纯饮食运动疗法可达到满意的血糖 控制标准。但是，一年后，这部分中多半的 病人血糖逐渐升高，必须在饮食疗法的基础 加上口服降糖药才能使血糖控制满意。因此 ，这意味着在2型糖尿病发病1年后，90%以 上的病人必须使用口服降糖药。朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.7:192.糖尿病治疗药物学上的里程碑 磺脲类 1957 相继问世二代、三代磺脲类 双胍类 1957 - 糖苷酶抑制剂 1990 噻唑烷二酮类 1997 GLP-1类似物 2

9、006 DPPIV抑制剂 2007口服降糖药口服降糖药（年）（年）餐时血糖调节剂 瑞格列奈 (1997), 那格列奈 (2000)朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.1: 1-2.Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32S40.口服降糖药物的作用位点葡萄糖 胰岛素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪组织肝脏胰腺肌肉肠IG碳水化合物胃-糖苷酶抑制剂胰岛素促泌剂双胍类噻唑烷二酮类药物1954年fanke和fuchs等注意到磺胺类药物氨磺丁脲在治疗细菌感染时能 导致患者血糖降低研究发现，氨磺丁脲能有效降低T2DM患者的血糖和尿糖

10、1942年Marcel Janbon发现磺胺药2254RP有导致低血糖的作用1942年Loubatires发现此药通过刺激胰腺细胞分泌起降糖作用历史上曾两次发现磺胺类药物的降糖潜能 1942 法国故事1954 德国故事Joslin糖尿病学第14版故事从1942年开始1942年开始1954年人工合成第一个磺脲类-甲苯磺丁脲，并第一次用于治疗T2DM 第一代磺脲类还有：醋磺己脲，氯磺丙脲、甲磺丁脲等1、Current Diabetes Reports 2005,5:329-332;Current Science Inc. ISSN 1534-4827n第一类口服的降糖药n降糖效果显著n作用时间过长

11、n受体亲和力小,通透性差n服用剂量大(200-3000mg/d)n严重持久低血糖反应多n药物相互作用多1优点缺点1956第一代磺脲的发现Joslin糖尿病学第14版P715醋磺己脲 氯磺丙脲 甲苯磺丁脲格列齐特 格列吡嗪 格列喹酮 格列美脲1966年 格列苯脲n低n较高脂溶性 细胞膜通透性n差n较好药物互相作用n多n少服用剂量n数百-千mg/dn几十mg/d受体亲和力一代二代改 良1966第二代磺脲的改进1、国外医学内分泌学分册2004年7月第24卷第4期 2、Joslin糖尿病学第14版缺陷二代磺脲的特点与缺陷*控释片在数天后稳定 #控释片无半衰期924#6-121-210半衰期(h)1肾脏

12、60%肾脏80%主要经肾脏肝脏肾脏、胆道各 50%排泄途径11.5-2%42313*NA1.5-4.51.4%1.5-1.84%NA格列喹酮格列齐特格列吡嗪格列苯脲达峰时间(h)11.2-1.9%疗效(HbA1C)2格列美脲不能纠正早相胰岛素分泌缺陷 主要作用是增加后期的胰岛素分泌 低血糖的发生率高 体重增加磺脲类药物作用机理 刺激胰岛细胞分泌胰岛素 与细胞膜上的SU受体特异性结合 抑制ATP依赖性钾离子通道。钾离子外流，细胞去极化，改变膜电位。 钙离子通道开启。钙离子内流增加，细胞内结合钙分解为游离钙，刺激胰岛素分泌。 抑制磷酸二脂酶活性。 cAMP水平增加，促进细胞内结合钙分解为游离钙，刺

13、激胰岛素分泌。朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.7:192-193磺脲类药物的种类 格列本脲（优降糖） 格列齐特（达美康） 格列吡嗪（美吡哒） 格列喹酮（糖适平） 格列美脲（亚莫力、万苏平）1976快速结合快速解离 降糖能力强 改善早相 低血糖发生率低慢速结合慢速解离 降糖能力强 不直接改善早相 低血糖发生率高快速结合快速解离 降糖能力弱 改善早相 低血糖发生率低瑞格列奈的研发（1976-1985）OOHH NOCI与SUR1快速结合快速解离H N OSOOR1H NR2通过磺脲基团与SUR1结 合起作用与SUR1快速结合快速解离OHOOH NNO磺脲类促泌剂氯茴苯酸瑞

14、格列奈格列奈类药物的种类 瑞格列奈（诺和龙） 那格列奈（唐力）促泌剂是2型糖尿病治疗的重要选择：细胞分泌不足是T2DM重要的病理生理改变， 促泌剂治疗不可或缺1促泌剂强效的降糖能力是血糖达标的有力保证2循证医学证明：以促泌剂为基础的长期强化降糖治疗 可以减少血管并发症3ADA、EASD共识、ACE/AACE 将促泌剂作为治疗的重要选择胰岛素促泌剂2型糖尿病治疗核心用药瑞格列奈降糖可兼顾“有效性”与“安全性” 有效性（HbA1c，PPG，FPG）安全性（低血糖）糖尿病治疗大型德国研究证实：瑞格列奈对未使用过口服 降糖药的患者整体血糖控制效果显著International Journal of O

15、besity 2000; 24 (Suppl 3): S38-S44.*p = 0.0001HbA1c空腹血糖餐后血糖使用诺和龙后 使用诺和龙前 2468101214%05985名患者2468101214mmol/l 0*50100150200250mg/dl瑞格列奈改善早相优于磺脲类过依，宁光等.中华内分泌代谢杂志2005年：21（3）206-210IVGTT（静脉葡萄糖耐量试验）05101520250306090120150180时间（min）303540胰 岛 素（mU/L ）格列吡嗪 5mg瑞格列奈0.5mg 格列吡嗪控释片 5mg 格列本脲 2.5mg安慰剂 瑞格列奈严重低血糖罕见的原因 1.Adapted from DCCT Research Group, 1996 2.Schmitz O, Lund S, Anderson PH, Jonler M, Porksen N. Diabetes Care 2002;25(2):342-6 3. 诺和龙药品说明书 4. W Aldhahi, et al. J Clin Endocrinol