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1、 现场流行病学调查思路卫生部疾控局现场流行病学卫生部疾控局现场流行病学案例与分析编委会案例与分析编委会 2006121220061212内容介绍u对象：有现场流行病学基础的专业人员u时间：2小时u内容：概念：现场流行病学、不明原因疾病：病因；暴发不明原因疾病暴发调查处理原则u目的进一步体会现场流行病学调查思路什么是现场流行病学？u流行病学+现场？u流行病学+疾病控制？u流行病学中与现场工作有关的方法学？u新学科？过去我们的工作属于现场流行病学吗？流行病学内部包括现场吗？何谓现场流行病学？u现场流行病学流行病学应用于疾病预防控制实践同时汲取其他相关学科理论和方法而逐渐形成和发展起来的交叉学科u现
2、场流行病学研究内容疾病暴发等突发公共卫生事件的发现、报告、现场 调查和控制工作全过程涉及到描述、分析和实验流行病学、逻辑学、社会 学、危机管理等方面现场流行病学（狭义）u主要针对疾病流行、暴发等突发公共卫生事件的应对 监测、预测与调查控制u以突发公共卫生事件应急为主要目的u采用现代流行病学和其他学科的理论和方法u及时做出科学的调查结论，并采取有效的控制措施现场流行病学研究对象u突发：要解决的问题具有突发性，出乎预料u应急：必须尽快对问题做出正确反应u现场：必须亲赴现场解决问题u限制：调查深度可能受限（必须及时地采取措施）群体性不明原因疾病现场流行病学现场流行病学调查u针对疾病（多见为传染病）的
3、暴发或流行等突发性公共卫生事件展开的调查u根本目的：及时控制疫情蔓延或疾病发展确定病因（包括传染源、传播途径、高危人群以及危险因素） ，以便及时采取针对性措施减轻危害、控制发展调查论文或学术报告，更重要的是疾病控制的效果和防治对策建议流行病学词典什么是病因？u病因引起疾病的原因u病因是为控制疾病服务的流行病学病因l病因概念l病因推断病原学病因流行病学病因定义u美国约翰.霍普金斯大学流行病学教授Lilienfeld那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因， 其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降u哈佛大学MacMahon:流行病学的实际目的是发现能够预防控制疾病的联系，因而因果
4、关联可以定义为：事件或特征类别之间的一种关联，改变某一类 别（X）的频率或特性，就会引起另一类别（Y）的频率或特性的 改变，这样X就是Y的原因。u危险因素：使疾病发生的概率即危险升高的因素u概率论因果观病原学病因直接导致机体疾病 的致病因子生物的l细菌l病毒l寄生虫l阮毒体l等化学的物理的l气象、地理、水质、大气 污染、电离辐射、噪音、 振动社会心理的l社会/人口、经济、家庭、 习惯、兴趣、教育文化、 医疗保健、职业、政治、 宗教、风俗等寻找病因的指南u宿主病因 u先天的基因、染色体、性别差异 u后天的年龄、发育、营养状态、体格、行为类型、心理特 征、获得性免疫、既往史 u环境因素 u生物的：
5、病原体、感染动物、媒介昆虫、动植物 u化学的：营养素、化学药品、微量元素、重金属 u物理的：气象、地理、水质、大气污染、电离辐射、噪音 、振动 u社会的：社会/人口、经济、家庭、习惯、兴趣、教育文 化、医疗保健、职业、政治、宗教、风俗等什么叫“不明原因疾病”u不明原因疾病，是指短时间或者最初开始调查处 理时原因不明的疾病由于原因不明，诊断不清，往往以其主要症状表现或 者综合征，称为l不明原因发热l不明原因腹泻l不明原因肺炎l不明原因脑炎l不明原因肾炎等不明原因疾病u不明原因致病的病原体不明l病毒l细菌l引起疾病发生、流行的因素不明u群体性、社会性、公众性u疾病或健康相关事件，也是社会事件不明原
6、因u肺炎：不明原因肺炎；原因待查肺炎；发热肺炎查因病例u腹泻：不明原因食物中毒；感染性腹泻（肠道传染病）；食源性疾病啮齿类？传染源人类人类人类人类飞沫传染（近距离）野味 市场医院四早：早发现早报告早隔离早治疗宿主？载体 ？灭鼠传播途径? (干燥粪便?)果子狸？果子狸？隐性感染人群传播？ 环境污染、宿主扩散？饲养运输 屠宰制作烹调严 格 管 理 野 生 动 物销售交叉感染 基因重组交叉感染 基因重组院感 控制疫苗等病因判断的标准u关联的时间顺序 u关联的强度OR或RR剂量-反应关系 u暴露与疾病的分布一致性 u关联的可重复性 u关联的合理性 u终止效应 u关联的“特异性”v关联的时间顺 序 v关
7、联的强度 v关联的可重复 性 v关联的合理性 v终止效应如何判断病原？uHenle-Koch原则在相应疾病患者中总能检出该病原体（必要病因 ）在其他疾病的患者中不能检出该病原体（充分病 因）能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过几代 的培养物能引起实验动物患相同疾病能从患该病动物中分离到相同病原体 如何判断病原？u实际工作中，要确定一起突发事件的致病原：从一定量的病人中分离到该种病原体大多数病人感染发病后能产生针对该病原的抗体用该病原作为病因能较好的解释该病的临床学、流行病学 特点（合理性），可以解释大部分病例u分析检测结果：综合l临床、流行病、检验对照比较实验室检测的作用在突发事件调查处理中
8、 快速准确的实验室检测 参考 确诊 进一步分析SARS的病因是什么？u流行病学病因？u病原学病因？感染性肺炎的致病原：l包括细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、军团菌等）、支原体 、衣原体、病毒（流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流 感病毒等）、真菌早期，及时排除了肺鼠疫、肺炭疽、钩端螺旋体病、汉坦病毒 肺综合征、流感或禽流感等病因假设：禽流感、衣原体、副粘病毒、冠状病毒等2003年4月16日，WHO的实验室网络研究结果表明SARS-CoV符合 Henle-Koch条件 不明原因传染病病原检测思路u排除法u直接查找u常用的病原学检测方法细菌涂片镜检电镜直接观察病原形态、鉴定病毒、细菌分离培养鉴定
9、抗原检测，如免疫荧光、PCR血清学抗体检测病原学假设思路u先常规u再少见u然后新发病原学病因与流行病学病因u都重要u但流行病学病因更重要。对于突发事件、不明原因疾 病流行，即使暂时不清楚其病原，弄清流行病学病因 也能有效控制控制疾病发展预防疾病再次发生弄清不明原因疾病的病原需要时间l在清楚霍乱的病原体是霍乱弧菌前很久，已经知道病人粪 便污染水源、食物，可导致霍乱流行，已可以采取有效措 施控制该病l退伍军人病流行后1年多才确定军团菌是其病原l发现艾滋病病人后2年多才发现HIV是其病原什么是群体性不明原因疾病？事件Au2005年7月11日四川省资阳市某区CDC接到资阳市第三人民医院报告：l收治1例
10、疑似流行性出血热病人，流行病学不支持，请调查、 核实区CDC当日至医院调查采集血样，7月12日送血样至四川省 CDC检测u7月12日下午区CDC接到资阳市第三人民医院报告：l再次收治1例疑似流行性出血热病人，病危实施调查过程中，第2例病人死亡事件Au医院回顾调查显示：近半月来，市三院共收治4例类似病例，其中2例死 亡，1例不详（自动离院），1例在治疗中病例均有进食或接触不明原因死亡病死猪、羊肉史症状体征：l首发症状为高热、乏力等流感样症状，伴恶心、呕吐l进而出现低血压、晕厥、休克症状，伴面部、上臂、胸 部淤斑；l临床检验：白细胞进行性增加、血小板进行性减少、尿 蛋白增高问题？u这是一起传染病暴
11、发？u是否需要作进一步调查？u如何调查？事件Au2005年，四川的“猪链球菌病”（至8月20日）截止8月4日12时，四川l累计204例，死亡38例n资阳、内江、成都等12个市，37个县(市、区)n131个乡镇(街道)，195个村(居委会)o平均每个乡镇有1.6个病例，平均每个村1个病例。 n6月下旬开始，7月16日起增多，22日高峰n7月28日下降，8月4日以后，无新发n至8月20日，已治愈出院146例，现住院病例20例，病情稳定，无 新发l累计病死生猪647头n发生在资阳、内江、成都、绵阳、自贡、泸州、 南充、德阳等8个 地市、21个县市区n88个乡镇、149个村n8月7日至8月20日，己连
12、续13天无生猪新发病例。 事件B uYL县某省著名风景区所在地，NX族聚居地u2005年11月1日9:19 时，YL县CDC接到YL县人民医院报告YL县人民医院收治的一例住院肺炎病人发生死亡，因该病例病情进展很快，病因不明，请求调查事件Bu如果当时是您接到该报告，您觉得这是一件“大事”？两个事件的共同点(1)u突发面对的问题具有突发性，什么时候都可能发生，难以预测，不 可“琢磨”u群体性涉及不是特定个体，而是不特定人群，具有公共性u未知数多来龙去脉不清楚危害程度和社会后果心中无数没有现成的应对措施未知容易引起公众恐惧未知涉及技术层面，社会方面，政治层面两个事件的共同点(2)u危害已经或可能对健
13、康、生命、社会造成很大 危害不小心可能造成星火燎原，铸成大错l轻者n中毒、患病n对健康的长期影响n死亡l重者公众不安和焦虑情 绪 诉讼和赔偿 对经济的打击 社会稳定 国家安全事件的共同点(3)u应急必须尽快对事件做出正确反应在信息不完整的情况下必须亲自或派得力人员赴现场解决问题卫生部门、政府及其他部门u政府重视、媒体关注、公众关心什么是群体性不明原因疾病？上面两个故事中的事件 就是 群体性不明原因疾病暴发群体性不明原因疾病的特征u突发 要解决的问题出乎预料u应急 必须立即作出正确反应u现场 必须亲赴现场解决问题u限制 调查深度可能受限不明原因疾病暴发的特征u暴发初期：临床医师不熟悉，不清楚诊断
14、治疗方法预防医生不熟悉，预防控制措施不精确行政官员不熟悉，预防控制策略不正确公众得不到可靠的信息支持，容易造成恐慌群体性不明原因疾病？u短时间内u某个相对集中的区域内u同时或相继出现具有相同临床表现的多位患者， 呈现一定的聚集性u暂时原因不清楚的疾病新发传染病、中毒、恐怖事件，或由已（未）知因素引起的用常规手段难以诊断，用 现有知识暂无法解释的健康事件群体性不明原因疾病暴发u某一个地区在特定人群中某一时期内出现比预期 数量多的不明原因的病例 或u两个或更多的相互联系的同样的不明原因疾病的 病例群体性不明原因疾病突发公共卫生事件不同寻常的事件 新问题 监测不力 控制不力突发公共卫生事件群体性不明
15、原因疾病应急技术首例 发病首例 就诊流行病学 确认开始 应急报告控制机会突发公共卫生事件流行过程检测采样潜在的病例预防首例 发病首例 就诊开始 应对流行病学 预警/确认流行病学预警和确认在应对中的作用检测 结果 采样现场流行病学调查目的u通过现场调查，及时找到并采取有效的措施，以 防止事件发展控制疾病进一步蔓延预防类似疾病暴发探索病因，获得更多关于疾病的信息加强或建立疾病监测系统提供现场流行病学培训机会现场流行病学调查原则u控制优先原则u实事求是原则u现场调查与实验室结合的原则暴发调查处理不唯上 不唯书 不尚经验 不怕说错话暴发调查的步骤8步u核实暴发和诊断u病例定义u核实并确定病例u描述性资
16、料的收集u建立假设u开展专题研究，分析、检验并验证假设u执行控制措施u交流，包括暴发调查报告基本思路u简单的流行病学方法描述假设分析u临床与实验室检验u复杂的不明原因疾病易感人群危险因素和暴露因素传播方式环境决定因素致病因子现场实际与科学性u最大限度的科学性调查目的、设计、结论和建议u现场限制条件、社会压力和工作责任u协调各种利益冲突u能力和认识的局限性建立假设并验证假设u假设包括危险因素来源、传播的方式和载体、引起疾病的 特殊暴露因素、高危人群u假设特征合理性、被调查中的事实所支持、能够解释大多 数的病例u现场的观察、开放的思维、请教相关领域的专 家What?Who? When? Where?Why?How to react?描述流行病学分析流行病学流行病学实践面对突如其来的公共卫生事件最需要的是及时准确的信息！案例1u你作为专
