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1、泌尿系损伤病人的护理病例分析张某，男性，38岁，主因外伤3小时入院。患者缘于入院前3小时 不慎从5米高处坠落，右侧臀部着地，伤后右臀部、右侧上腹部及 腰部疼痛，伴恶心，曾呕吐2次，为胃内容物，曾排尿1次，尿色 为洗肉水色，无血块、无排尿困难及排尿疼痛。现诉口干。查体： T36.3oC，P96次/分，R16次/分，Bp90/64mmHg，神清，双侧瞳 孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇粘膜干燥。听诊双肺呼吸音清， 未闻及明显干湿性啰音；心率96次/分，律齐，心音可；腹平软， 右上腹压痛，无反跳痛。右侧脊肋角明显压痛，叩击痛，未触及明 显包块。骨盆挤压分离试验阴性。四肢活动自如。辅助检查：血常 规：白
2、细胞11.0*109/L,红细胞4.0*1012/L，血红蛋白105g/L。尿沉 渣镜检，红细胞满视野。X线检查未见肋骨和骨盆骨折征象，右侧 膈肌略抬高。右肾轮廓不清，腰大肌阴影消失（显示右肾周有血肿 及尿外渗征象），左肾无异常。尿路平片排泄性尿路造影右肾60 分钟未显影。v该病人发生了什么情况，依据是？v请对该病人进行护理评估，提出主要护理诊 断，并列出其护理要点。泌尿系损伤 Urinary System Injury 概述v发生频率：男性尿道肾和膀胱输尿管v联合伤多见v以闭合性损伤为主v必须注意的医源性损伤泌尿外科诊疗操作针对腹腔和腹膜后其他脏器的手术提示：一侧肾行手术，必须先了解对侧肾情
3、况泌尿系统损伤出血概述 病理尿外渗短时间内 大量出血血肿休克继发 感染压迫 梗阻脓肿脓毒症尿瘘尿道狭窄输尿管梗阻泌尿系统损伤泌尿系统损伤泌尿系损伤的主要病理表现是出血和尿外渗病 因v开放性损伤v闭合性损伤直接暴力损伤间接暴力损伤自发性肾破裂医源性损伤病 理v肾挫伤v肾部分裂伤v肾全层裂伤v肾蒂损伤泌尿系统损伤【护理评估】 （一）肾损伤 1.健康史2.身体状况（1）血尿 是肾损伤的主要症状 （2）疼痛 （3）腰、腹部包块 （4）休克 （5）发热思考：什么情况下肾损伤不发生血尿？泌尿系统损伤（一）肾损伤3.心理社会状况 4. 辅助检查 （1）实验室检查1）尿常规检查 2）血常规检查 （2）影像学检
4、查1）B超 2）X线平片检查3）CT 4）排泄性尿路造影5）肾动脉造影 2.身体状况泌尿系统损伤（一）肾损伤 5. 治疗要点及反应轻微肾挫伤经短期休息即可康复；多数肾挫裂伤经非手术治疗，如应用止血药、抗 感染药、绝对卧床休息24周，病情即可稳定而 避免手术；少数肾挫裂伤需手术处理；一旦确定为严重的肾 裂伤、肾蒂损伤及开放性肾损伤需及早手术。病例讨论：肾损伤后卧床一周，血尿消失的患者 ，返家后再次出血，终致肾切除，为什么？（二）膀胱损伤病 因v闭合性损伤v开放性损伤v医源性损伤v自发性破裂病 理v挫伤v裂伤腹膜外型腹膜内型混合型泌尿系统损伤1.健康史2.身体状况（1）血尿和排尿困难 （2）腹部疼
5、痛 （3）休克 （4）尿瘘 （5）尿外渗到膀胱周围和(或)腹腔内时， 尿量减少，甚至无尿。泌尿系统损伤（二）膀胱损伤3.心理社会状况 4.辅助检查 （1）尿常规检查：可见大量红细胞。 （2）导尿试验：见尿道损伤。 （3）X线检查：1）腹部平片 2）膀胱造影 泌尿系统损伤影像学检查（二）膀胱损伤5.治疗要点及反应膀胱挫伤或膀胱造影仅显示有少量尿外渗且症 状较轻者，留置导尿持续引流尿液710日， 休息，多饮水，应用抗生素预防感染即可；膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重者，须 尽早手术止血、清除血肿和外渗尿液，修补膀 胱裂口，放置耻骨上膀胱造瘘管及尿管引流尿 液，术后进行膀胱冲洗。（三）尿道损伤病
6、因v开放性损伤v闭合性损伤v医源性损伤泌尿系统损伤后尿道 绝大部分为膜部 损伤，致伤原因 为骨折移位撕裂前尿道 球部损伤常见， 多为骑跨伤分 类1. 健康史尿道损伤 病理v损伤类型挫伤裂伤断裂v尿外渗范围球部损伤阴茎部损伤v阴茎筋膜完整v阴茎筋膜破裂 泌尿系统损伤2.身体状况（1）尿道出血 （2）疼痛 （3）排尿困难与尿潴留 （4）局部血肿和瘀斑 （5）尿外渗 （6）直肠指检 （7）休克（三）尿道损伤3.心理社会状况 4. 辅助检查 （1）实验室检查1）尿常规检查：了解尿中有无大量红细胞、白细胞。2）血常规检查：了解有无血液稀释及有无感染血象。 （2）影像学检查1）B超 2）X线平片检查3）尿
7、道造影：可显示尿道有无破裂及破裂的部位和 程度。 尿道损伤泌尿系统损伤vX线检查骨盆平片逆行造影（三）尿道损伤（3）试插导尿管及导尿试验 严格无菌下轻柔缓慢插入尿管，若插入顺利，说明尿 道连续，一旦插入导尿管，即应留置导尿1周，以引 流尿液并支撑尿道；若插入困难，多提示尿道损伤严重，不能反复试插， 加重损伤和导致感染。导尿管虽然可以顺利插入膀胱，但仅能流出少量血尿 ，甚至无尿液流出，应鉴别是尿道损伤还是膀胱损伤 ，此时经导尿管注入无菌生理盐水200ml至膀胱，片 刻后引流出。若引流出的液体明显少于或多于注入量 ，则提示膀胱破裂。 （三）尿道损伤5.治疗要点与反应 全身治疗包括防治休克、防治感染
8、和预防并发症 ；局部治疗包括恢复尿道的连续性、引流膀胱内尿液 和引流尿外渗。尿道裂伤或完全断裂时常合并骨盆骨折，应重视 休克的防治、尽快解除急性尿潴留、恢复尿道连续性 （插置尿管或尿道修补、吻合术）、引流外渗尿液、 防治感染和尿道狭窄，术后定期行尿道扩张术。【护理诊断及合作性问题】 1急性疼痛 与肾损伤后包膜张力增加,血块通过输 尿管，膀胱或尿道损伤后尿外渗等因素有关。 2排尿障碍 与创伤后疼痛、膀胱或尿道损伤等有关 。 3焦虑 与损伤后出现血尿、排尿困难、以及担心预 后等有关。 4潜在并发症 休克、感染、尿道狭窄。 【护理目标】 病人疼痛不适感减轻或消失； 排尿恢复正常； 焦虑减轻，情绪稳定
9、,能安静休息。 【护理措施】 1.一般护理 能进食的轻症病人，多饮水， 进高热量、高蛋白、高维生素的饮食。休克病 人可采用抗休克体位或平卧位；非手术治疗的 肾损伤病人，嘱其绝对卧床24周，待病情稳 定、血尿消失1周后方可离床活动。 （一）非手术治疗及手术前病人的护理（一）非手术治疗及手术前病人的护理 2. 病情观察 密切观察病人的生命体征，每隔12小时测量 血压、脉搏、呼吸各1次。 注意血尿、腰腹部包块及腹膜刺激症状等变化。 经积极的非手术治疗后，出现下列情况，应及时 向医生反映并做好术前准备：生命体征仍未好转 ；血尿加重；腰、腹部包块逐渐增大。（一）非手术治疗及手术前病人的护理 3.治疗配合
10、 （1）肾损伤：绝对卧床休息，建立静脉输液通路，遵医嘱输血输液，给予止血 剂 ，及时有效地采取防治休克的措施；早期常规使用对肾无毒性作用的广谱抗生素，以防治 感染。有手术指征者，在防治休克的同时，积极进行各项术 前准备，危重病人尽量减少搬动以免加重损伤和休克。 必要时还应做好镇静、止痛等方面的护理。（一）非手术治疗及手术前病人的护理 （2）膀胱损伤：做好导尿管、膀胱造瘘管护理，保 持引流通畅；大多数膀胱裂伤的病人需手术治疗，在 一般护理的同时应尽快做好手术前常规准备。（3）尿道损伤：配合医生试插导尿管，如能插入， 即应留置导尿管；如果导尿管插入困难，需配合医生 于耻骨上行膀胱造瘘术以引流尿液；
11、必要时做好术前 常规准备。4心理护理 （二）手术后病人的护理1一般护理（1）体位与休息：麻醉作用消失且血压平稳 者，可取半卧位。肾切除术后需卧床休息23日， 肾修补术、肾部分切除术或肾周引流术后需卧床休 息24周。（2）饮食：肾损伤、膀胱破裂、后尿道损伤 术后病人，需禁食23日，待肠蠕动恢复后开始进 食。鼓励病人多饮水。2病情观察注意观察生命体征是否平稳； 有无主观不适； 伤口敷料是否干燥，有无渗血渗液； 导尿管、耻骨上造瘘管、肾周引流管等引流管 引流物的性状、颜色、量及气味等是否正常。（二）手术后病人的护理3治疗配合（1）做好各引流管的护理 （2）预防感染（3）肾损伤：注意尿量及血尿变化，遵
12、 医嘱及时进行血、尿常规及肾功能检查 等。对肾切除的病人，输液速度不要太快，并注意有无输液反应。（二）手术后病人的护理（4）膀胱及尿道损伤： 留置导尿管者，定时冲洗膀胱，每日用消毒棉球擦 洗尿道外口及尿道外口处的导尿管两次； 暂时性膀胱造瘘，一般留置12周，拔管前须先夹 管，观察能否自行排尿，排尿通畅方可拔除造瘘管； 如果同时留有导尿管，应先拔除导尿管，然后再考虑 拔除膀胱造瘘管； 尿外渗切开引流的护理：对有尿外渗多处切开引流 的病人，应观察引流液的量和性状，敷料浸湿或污染 应及时更换。 （二）手术后病人的护理（5）并发症的护理： 尿瘘时，应保持引流通畅和局部清洁，防治感 染，加强营养，促进愈
13、合。 尿道狭窄时，应配合医生定期施行尿道扩张术， 术后嘱其多饮水，必要时遵医嘱给予止血、抗感 染等药物。（二）手术后病人的护理4心理护理 术后给予病人及亲属心理上的 支持，解释术后恢复过程，术后不适、引流管 的安放多为暂时性，若积极配合治疗和护理可 加快康复等。（二）手术后病人的护理(三) 健康指导1向病人介绍肾损伤后卧床以及观察血尿 、腰腹部包块的意义。2告诉病人3个月内不宜参加重体力劳动 或竞技运动；肾切除术后病人，应注意保护 对侧肾，尽量不要应用对肾有损害的药物。(三) 健康指导3鼓励病人适当多饮水，以增加尿量，稀释 尿液，预防泌尿系统感染和结石的形成。4向带有膀胱造瘘管的病人介绍其护理
14、知识 。5嘱尿道狭窄病人，出院后仍应坚持定期到 医院行尿道扩张术。【护理评价】 v疼痛不适感是否减轻或消失；v排尿是否恢复正常；v情绪是否稳定, 能否安静休息。 各种导尿管的护理v肾造瘘管肾积水、肾积脓、肾盂和输尿管手术后。v耻骨上膀胱造瘘尿潴留、尿道外伤、泌尿道手术 、不能经尿道插管引流尿液的病人。v留置导尿危重、截瘫、尿潴留、盆腔手术等病人。 泌尿系统术后持续引流、冲洗和治疗之用。护理原则v妥善固定： 肾、膀胱造瘘管于术后2周内严防脱落。v观察记录：尿液的颜色、性状、量（分别记录）。v保持引流通畅：引流管长度适中，勿扭曲、折叠受压、或 堵塞。v注意无菌，防止逆行感染：低位、清洁、定时放、定时 换、无菌操作、定时化验、多饮水。v拔管指征：肾造瘘管手术后12日以后膀胱造瘘管手术后10日以后留置尿管根据病情v膀胱冲洗护理
