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1、安徽省立医院输血科 王保龙 异基因造血干细胞移植的免疫生物学问题及对策前 言1952年，Lorenz等最先在小鼠模型中发现，输注骨髓（BM）可治愈致死剂量照射引起的放射病。前言 进一步研究发现 输注同基因或异基因BM均能救治小鼠放射性发育不全。 但输注异基因BM会出现致死性的并发症，表现为 出汗，腹泻和皮肤损伤即移植物抗宿主病（GVHD）。提示BM移植不能用于人类!前言 1958年：F发现人类组织相容性抗原F研制出免疫抑制剂为allo-HSCT应用于临床铺平了道路！前言60年代，骨髓移植进入临床应用阶段。1964年我国开展第1例同卵孪生姐妹骨髓移植。前言80年代以来，造血干细胞移植一直是治疗血
2、液系统恶性疾病的主要手段。前言 90年代, 造血干细胞的来源多样化 BM 1990年以前，BM是唯一的来源。 动员的外周血（PB） 90年代中期用于临床。 脐血（UCB） 1995年首次报道用于儿童，2004年首次报道（Lauglin，et al）无关供者UCB用于成人。目前通常用双份UCB用于成人。前言 目前：FHLA配型技术的发展F预处理方法的改进F新型免疫抑制剂的应用移植成功率和长期生存率显著提高急性白血病缓解期移植35年生存率达50%70%CML为60%85%前言 移植排斥 GVHD 白血病复发 机会感染面临的严重问题！ 移植排斥或宿主抗移植物反应（ HVGR） 发生机制 由受体NK、
3、CD4+T和CD8+T细胞等识别供体异型的组织抗原所介导。 影响干细胞植入，造成移植失败。移植排斥 自然杀伤细胞（NK）FNK表面表达抑制性受体(KIR、KLR），其配体是经典的自身MHC-类分子，两者结合后传导抑制性信号，阻止NK的激活。F由于体内绝大多数细胞都表达MHC-类分子，所以NK对正常自身组织细胞不具攻击作用。移植排斥F在造血干细胞移植中，同种异体细胞由于缺乏自身MHC-类分子，这些细胞就成为NK攻击的对象。附： NK表面抑制性和激活性受体抑制KIR2DL KIR3DL CD94/NKG2A激活NKG2D移植排斥 CD4+T细胞 F 受体初始型CD4+T细胞识别供体细胞主要/次要组
4、织相容性抗原后被激活。F分化成Th1。F Th1细胞是移植排斥主要的效应细胞 通过释放多种炎症性细胞因子和趋化因子，诱发迟发型超敏反应，导致移植排斥。移植排斥 CD8+T细胞 受体初始型CD8+T细胞识别供体细胞主要/次要组织相容性抗原后被激活。 分化成CTL。 通过分泌穿孔素、颗粒酶裂解供体细胞。 通过Fas/FasL途径诱导供体细胞凋亡。移植排斥诱发因素供、受体间主要组织相容性抗原不合供、受体间次要组织相容性抗原(MiHA)不合KIR不合 NK途径移植排斥 对策 供体的选择 HLA相合 性别(雌性可能排斥雄性) MiHA相合（分子水平进行MiHA配型） 对受体进行预处理 清髓性预处理 大剂
5、量细胞毒性药物+全身放疗， 常用TBI+CY 减低强度预处理 低剂量细胞毒性药物+免疫抑制 剂，BU+CY移植排斥 清髓处理的、HLA相合的同胞供体（MSD） 移植，HVGR罕见。 主要发生在 ： HLA不相合的同胞供体（USD）移植 HLA相合的无关供体（MUD ）移植移植排斥 评价指标 植活指标 WBC 1109/L 中性粒细胞 0.5109/L 血小板 20109/L 供体细胞嵌合率（DC） ph染色体丢失 血型转化移植排斥 不同移植造血重建时间 中华内科杂志,2007,46(2):135-139组别组别例数 WBC 1.0109/L(d)BMT PBSCTPLT 20109/L(d)B
6、MT PBSCTRD- HSCT6613.12.4 12.52.914.96.6 12.24.2URD- HSCT4416.33.0 13.14.120.27.3 15.77.1两组组比 较较0.003 0.488 0.042 0.020HLA-A、B、DR血清学全相合。RD-HSCT组高分辨率基因 配型全相合58例， URD-HSCT组47例GVHD概述 定义 移植物中供体T细胞识别受体（处于免疫缺陷状态）组织抗原，发挥效应功能而引起的炎症性疾病。GVHD概述 GVHD发病条件供、受体间主要/次要组织抗原不合受体免疫缺陷，不能引起足够的排斥移植物中含有免疫活性细胞GVHD 概述 GVHD分类
7、 急性 GVHD（aGVHD） 慢性 GVHD（cGVHD） GVHD引起的死亡占allo-HSCT总死亡的15%急性GVHD 概述 aGVHD是异基因HSCT重要的死亡原因 ，HLA相合的同胞移植，其发病率仍高达30%60%。通常发生在移植后100天以前，病理损伤由Th1细胞介导，伴有B细胞数量减少。临床表现为炎症性疾病，病理表现为组织坏死和细胞凋亡。受累组织主要是皮肤、肠道、肝、肺、胸腺。急性GVHD 受体残存APC激活 供体T细胞激活 效应阶段 发病机制 图5 图5 急性 GVHD发生机制急性 GVHDaGVHD的预防策略 控制LPS和内毒素的产生释放 保护肠粘膜（G1管）免受损伤 用中
8、和抗体封闭细胞因子 阻断受体APC激活急性 GVHDaGVHD的预防策略 控制LPS和内毒素的产生释放移植前抗生素（非吸收）治疗肠腔去污染；(动物模型有效, 多中心应用部分有效)急性 GVHDaGVHD的预防策略 保护肠粘膜（G1管）免受损伤 KGF、IL-11、肝细胞生长因子注射(动物模型有效，但IL-11在/临床中显示无效)急性 GVHDaGVHD的预防策略 用中和抗体封闭细胞因子 封闭IL-1受体、阻断TNF-a在动物模型中具有预防GVHD的作用，但大样本临床观察显示无效。急性 GVHDaGVHD的预防策略 阻断T细胞激活 免疫抑制剂抑制T细胞激活 生物制剂体内清除T细胞 生物制剂阻断共
9、刺激信号 体外删除移植物中供体T细胞急性 GVHD aGVHD的预防策略 免疫抑制剂抑制T细胞激活 CsA +MTX FK506+MTX CsA +MMF 在非血缘移植，预防疗效低于CsA +MTX 雷帕霉素+FK506 重度黏膜炎发生率下降，住院时间缩短，但血栓性微血管病变发生率增高。急性 GVHD aGVHD的预防策略生物制剂体内去除T细胞pOKT3 副作用大，感染发生率高，目前应用较少。pATG/ALG 主要用于非血缘移植、单倍型移植和 RIC。临床资料显示：在预处理阶段后期应用ATG 显著降低急慢性GVHD的发生率。但免疫重建延迟 ，感染增加。p抗CD52单克隆抗体 GVHD发生率显著
10、CMV感染 率急性 GVHDaGVHD的预防策略 生物制剂阻断共刺激信号 CTLA4-Ig和抗CD40L单抗 期临床显示良好的效果。急性 GVHDaGVHD的预防策略 体外删除移植物中供体T细胞F非选择性删除移植物中供体T细胞F选择性删除异体反应性T细胞急性 GVHDaGVHD的预防策略 非选择性删除移植物中供体T细胞 F Anti-CD3 单抗F MACs分选 降低GVHD效果明显，但影响植入，肿瘤复发和感染增加！急性 GVHDaGVHD的预防策略 非选择性删除移植物中供体T细胞 F Anti-CD3 单抗F MACs分选 降低GVHD效果明显，但影响植入，肿瘤复发和感染增加！&选择性删除异
11、体反应性T细胞删除异体反应性CD25+T细胞删除异体反应性CD69+T细胞光促反应清除异体反应性T细胞急性 GVHDaGVHD的预防策略急性 GVHD aGVHD的预防策略F体外删除异体反应性CD25+T细胞供体单个核细胞+照光的受体T细胞（IFN-r预刺激） MLCMACS删除 CD25+T细胞剩余部分输给受体期临床：16例单倍型移植（未用免疫抑制剂）无1例发生严重GVHD缺陷： 删除 CD4+ CD25+ 调节性 T细胞！供体T细胞中针对受体组织抗原特异 性的T细胞克隆被激活表达CD25急性 GVHD aGVHD的预防策略F选择性删除异体反应性CD69+T细胞 方法同上 小鼠模型 生存率提
12、高71.4% 至今尚无保护抗白血病效应的报道 F光促反应清除异体反应性T细胞 方法同上 TH9402,（514 nm可见照射） 小鼠模型证明有效 阻断效应功能急性 GVHDaGVHD的预防策略 Anti-FasL 中和抗体，Fas-IgFc阻断Fas- FasL通路； 莫夫利单抗（infliximab）阻断TNF-a。急性 GVHDaGVHD的治疗 出现度GVHD是治疗的指征之一，但需结合 GVHD的高危因素和复发的危险因素综合考虑。 除基础免疫抑制剂CsA 或 FK506外，皮质激素目前仍是一线治疗药物。 对于MSD，皮质激素大约可使40%50%患者获得持久的疗效。而MUD有效率不到30%。
13、急性 GVHDaGVHD的治疗 皮质激素耐药者： ATG 、CD25单抗、TNF-a单抗是二 线药物。 ATG总有效率20%60%，长期生存率无改善，1年死 亡率高达90%（感染引起）。 CD25单抗疗效优于ATG，对急性GVHD有效率达47% 68%，但亦导致感染增加，长期生存率约为29%-50% 。 TNF-a单抗单独或与CD25单抗联合应用，对难治性急 性GVHD有效率为65%左右，但感染发生率高达50% 80%，长期生存率仅为38%。急性 GVHDaGVHD的治疗 总之aGVHD一旦发生，预后不容乐观。皮质激素有效者长期生存率仅为50%60%，耐药者长期生存率只有5%30%。 目前尚无
14、任何一种治疗措施能有效改善皮质激素耐药者长期生存率。 降低GVHD相关死亡率的关键是有效的预防，即预防优于治疗。慢性GVHD 概述cGVHD是异基因HSCT后期最重要的死亡原因和最常见的并发症。生存超过100天的患者，cGVHD的发病率约为20%70%。70%80%的cGVHD是由aGVHD (-) 发展而来。慢性GVHD 概述 cGVHD病理反应以Th2型免疫应答为主，有自身抗体产生。 临床表现类似于胶原性疾病，病理表现为炎症和纤维化。 受累器官以皮肤、粘膜和外分泌腺为主。慢性GVHD 预处理 aGVHD 年龄相关的胸腺萎缩 自身反应性T细胞逃逸胸腺阴性选择，进入外周。 自身反应性T细胞通过
15、直接的细胞毒性作用或辅助B细胞产生自身抗体引起 cGVHD 。见图6发病机制胸腺功能下降图6 cGVHD的发生机制慢性GVHD 预防策略 选择合适的供者 预防aGVHD慢性GVHD预防策略 选择合适的供者 选择主要/次要组织抗原相合 选择ABO相合 CMV（-） 性别 年青供者慢性GVHD 预防策略 预防aGVHD 皮质激素预防aGVHD增加cGVHD的发病率(2篇文献) 清除受体APC F NK细胞破坏受体APC KIR不合的移植CGVHD 的发病 率下降、复发率下降F体外光免疫学疗法（ECP）清除受体APC 明显 降低CGVHD的发病率（Chen et al）慢性GVHD 治疗策略 免疫抑制剂治疗 抗OX40治疗 Treg治疗 间充质干细胞（MSC）治疗 细胞因子治疗慢性GVHD 治疗策略 免疫抑制剂治疗抑制致病性T细胞 皮质激素是最常用的治疗药物 其他药物 F羟氯喹 期临床表明,对53%皮质激素抵抗 的cGVHD 有反应 FMMF+CsA/FK506 难治性CGVHD有效率50% F腺苷脱氨
