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1、第八讲 内经病证理论的临床运用(一) 内经论病,一是论述学术理论时所连带提及, 如生气通天论“煎厥”和“薄厥”、太阴阳明 论“四肢不用”、邪客论“不瞑不卧”(不寐) 等,不仅说明中医理论与临床的密切关系,其中亦不 乏切于临床实用者.另一部分是以病或证为单位,综 合论述其病因病机以及诊治法则,如素问 热论 、痹论、痿论及灵枢癫狂、水胀、 痈疽等诸多篇章,所言治病方法虽多以针刺为 主,但其理论和原则颇有切实指导意义,为后世所遵 循引用.一、“五脏六腑皆令人咳”和“聚于胃,关于 肺”1、五脏六腑皆令人咳咳论:肺之令人咳,何也?岐伯对曰:五藏六府 皆令人咳,非独肺也.帝曰:愿闻其状.岐伯曰:皮毛 者,
2、肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也.其寒 饮食入胃,从肺经上至于肺,则肺寒,肺寒则外内合 邪,因而客之,则为肺咳.五藏各以其时受病,非其时 各传以与之.人与天地相参,故五藏各以治时感于寒 则受病,微则为咳,甚者为泄,为痛.乘秋则肺先受邪, 乘春则肝先受之,乘夏则心先受之,乘至阴则脾先受 之,乘冬则肾先受之.(1)咳嗽病位在肺,病机则“非独肺”也咳为肺之本病,临床上咳证亦以肺咳为多见.肺咳病机:形寒饮冷则伤肺(邪气脏腑病形)风寒邪气从皮毛(肺之合)内侵于肺 寒饮食入胃,从肺脉影响于肺(肺寒)外内合邪 因而客之(2)他脏受邪,传于肺而为咳五脏各以其治时感寒受病,甚则为泄为痛,微则传 与肺而为咳
3、乘秋肺先受邪乘春肝先受邪而传肺乘夏心先受邪而传肺乘至阴脾受邪而传肺乘冬肾先受邪而传肺理论根据:人与天地相参;五脏相通意义:用脏腑相关的整体观念认识咳证病机,辨证 论治咳证.(肝火犯肺、脾虚痰湿、肾不纳气)病案举例名医类案:中书鲍希伏素阴虚,患咳嗽,服清 气化痰丸及二陈、芩、连之类痰益甚,更用四物、黄柏、知母、元参之类,腹胀咽哑,右关脉浮弦,左尺脉洪 大.薛曰:脾土既不能生肺金,阴火又从而克之,当滋 化源.朝用补中益气加山萸、麦冬、五味,夕用六味丸加五味,三月余,喜其慎疾,得愈.临证指南医案:颜氏,久有痛经,气血不甚流 畅,骤加暴怒,肝阳逆行,乗肺则咳.病家云:少腹冲 气上干,其咳乃作.则知清润
4、肺药,非中窾之法.今寒 热之余,咳声不扬,但胁中拘急,不饥不纳,乃左升右 降不司旋转,而胃中遂失下行为顺之旨.古人以肝病 易于犯胃,然则肝宜用泄,胃腑宜通,为定例矣.桑叶、丹皮、钩藤、茯苓、半夏、广皮,威喜丸(茯苓、黄蜡).林建德内科临证经验集:“肝火咳嗽:呛咳 气逆,咳引胸胁痛,痰黄粘稠,或痰血、咯血,面红,咽 干,心烦口渴,舌边红,苔黄干.”“清肝宁肺:适用 于肝火犯肺,气逆咳嗽.青黛钱半、桑白皮四钱、焦山 栀三钱、生蛤壳四钱、代赭石四钱、白芍三钱、黄芩三 钱、知母三钱、元参三钱.”2、六腑咳和“聚于胃,关于肺”咳论:五藏之久咳,乃移于六府.脾咳不已,则 胃受之,胃咳之状,咳而呕,呕甚则长
5、虫出.肝咳不已, 则胆受之,胆咳之状,咳呕胆汁.肺咳不已,则大肠受 之,大肠咳状,咳而遗矢.心咳不已,则小肠受之,小肠 咳状,咳而失气,气与咳俱失.肾咳不已,则膀胱受之, 膀胱咳状,咳而遗溺.久咳不已,则三焦受之,三焦咳 状,咳而腹满,不欲食饮.此皆聚于胃,关于肺,使人多 涕唾,而面浮肿气逆也.(1)六腑咳的病机和病候病机:五脏之久咳,乃移于六腑脏病及腑,腑脏同病,与脏病出腑(由里出表)不同.病候:膀胱咳:咳嗽而遗尿. 久咳而遗溺才是膀胱咳三焦咳:(久咳不已),咳而腹满,不欲食饮,(此皆聚 于胃,关于肺,)多涕唾而面浮肿气逆.病案举例临证指南医案:某,脉弦右甚,嗽,午 后潮热,便溏畏风,以大肠
6、嗽治之.生于术(苍术)一钱 半、茯苓三钱、赤石脂一钱、禹余粮二钱、姜汁四分、 大枣三枚.又,照前方加白芍、炙甘草.又,脉数,右长左 弦,上咳下溏.生于术一钱半、茯苓三钱、炙草五分、木 瓜一钱、姜汁四分、大枣肉四钱.参考资料秦伯未内经类证:咳嗽是呼吸系统 疾患,内经分为五脏六腑咳,是从兼证上加以区 别,所以特别指出此皆“关于肺”作为提纲.但是我们 决不能仅注意肺脏局部而忽视了这些兼证,并且有 些咳嗽往往由内脏失去平衡而引起,例如心火偏旺、 肝气冲逆、胃寒停饮等,均能发生咳嗽,故必须寻求主 因,标本兼顾.例如有一病人咳嗽阵作,愈来愈繁剧,咳 时小便不禁,根据肺为水之上源,膀胱为水之下流,用 五苓散
7、加党参,二剂即溺止咳稀.又如另一患者久咳 不停,咳时频转矢气,且欲大便,根据中气虚弱,土不生 金,用补中益气汤加麦冬、五味子,一剂便见减轻.(3)聚于胃,关于肺原指三焦咳,但三焦咳是五脏六腑久咳不已而致, 故亦是对久咳病机的说明.痰湿咳嗽(如慢性支气管炎)的主要病机:久咳致 脏腑功能障碍,三焦气化失常,水谷不化精微,津液 凝聚成痰,聚于胃,经肺脉上关于肺,肺失宣肃,咳嗽 而多涕唾,面浮肿气逆.有人据“形(皮毛)寒饮冷则伤肺”,“外内合邪 ”而致咳,认为是对咳嗽病机的概括,但与“五脏六 腑皆令人咳”的观点不合.参考资料林珮琴类证治裁:“盖肺为贮痰之 器,脾为生痰之源,而肾与肺实为母子也.因痰而致
8、 咳者,痰为重,主治在脾;因咳动痰者,咳为重,主治 在肺;无痰干咳者,阴虚为重,主治在肾.二、内经对痹证病因病机的认识痹论为内经专论痹证篇章,所论病因病机、 证候及治疗法则等,对后世辨治痹证极具指导意义.1、痹证的病因病机痹论:风寒湿三气杂至,合而为痹也.其风气胜 者,为行痹;寒气胜者,为痛痹;湿气胜者,为著痹也.(1)痹证的病机“痹”的含义:阻塞不通. 痹证:广义指各种营卫气血痹阻不通病证(如五脏 六腑痹、胸痹).狭义指由于邪气痹阻营卫气血而躯 体疼痛、活动受限的病证(后世多用此义).痹证病因病机:风寒湿三气杂至合而为痹.病因:感受风寒湿邪.(外因.内因:“阴气者,静则 神藏,躁则消亡.饮食
9、自倍,肠胃乃伤.”常指脏腑痹)病机:风寒湿气杂至痹阻经络,凝滞营卫痹证.三气杂至才合而致痹.单一风、寒、湿邪不一定致痹 (2)行、痛、着痹的病机及证候特点:在“风寒湿三气杂至合而为痹”的基础上:风气偏胜:行痹 疼痛游走无定处风痹 风性善行数变寒气偏胜:痛痹 疼痛较甚,痛处固定寒痹 寒性收引凝滞,气血不通湿气偏胜:着痹 痛处重滞肿胀,顽麻不仁湿痹 湿性重浊粘滞意义:三痹均在风寒湿气杂至基础上某一邪气偏胜而 致,提示治疗必须既三邪并祛,又着重祛除偏胜邪气从病候探求病因(审证求因). 医宗必读:内经论痹,四时之气,皆能为邪;五 脏之气,各能受病.六气之中,风寒湿居其半,即其曰 杂至、曰合,则知其非偏
10、受一气可以致痹.又曰风胜 为行痹,寒胜为痛痹,湿胜为着痹,即其下一胜字,则 知但分邪各有轻重,未尝非三气杂合为病也治行 痹者,散风为主,御寒利湿仍不可废,大抵参以补血 之剂,盖治风先治血,血行风自灭也.治痛痹者,散寒 为主,疏风燥湿仍不可缺,大抵参以补火之剂,非大 辛大温不能释其凝寒之害也.治着痹者,利湿为主, 袪风解寒亦不可缺,大抵参以补脾补气之剂,盖土强 可以胜湿,而气足自无顽麻也.2、痹证的分类痹论:以冬遇此者为骨痹,以春遇此者为筋痹,以夏遇此者为脉痹,以至阴遇此者为肌痹,以秋遇此者为皮痹.帝曰:内舍五藏六府,何气使然?岐伯曰:五藏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也.故骨痹不已,复感于邪
11、,内舍于肾;筋痹不已,复感于邪,内舍于肝;脉痹不已,复感于邪,内舍于心;肌痹不已,复感于邪,内舍于脾;皮痹不已,复感于邪,内舍于肺.所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也.痹证的分类:(1)按证候特点分行痹、痛痹、着痹(按感邪偏胜分,即风痹、寒痹、湿痹;后世通常的分类方法)(2)按病变部位分:五体痹:皮痹、肌痹、骨痹、脉痹、筋痹病机:五脏主令之时感邪,所合五体受病.病候:痹在于骨则重,在于脉则血凝而不流,在于筋则屈不伸,在于肉则不仁,在于皮则寒.五体痹与行、痛、着痹是从不同角度对肢体痹的分类,并不是三痹之外另有五体痹.五脏痹 病机:五脏自身精气内伤邪气乘虚内侵五脏.外因:“五藏皆有合,病久而不去
12、者,内舍于其合也 .”“所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也.”内因:“阴气者,静则神藏,躁则消亡.”精气内伤后世对五脏痹病名较少应用.心痹类似风湿性 心脏病,肾痹颇类强直性脊椎炎,肺痹临证指南医 案曾提及,颇类急性肺炎. 六腑痹病机:“其客于六府者,何也?岐伯曰:此亦其食 饮居处,为其病本也.六府亦各有俞,风寒湿气中其 俞,而食饮应之,循俞而入,各舍其府也.”饮食居处失常六腑气机紊乱(内因)风寒湿气 (外因)循俞而入,各舍其腑. 六腑痹病名后世亦较少用(肠痹、胞痹 偶用)3、营卫气与痹证的关系痹论:荣卫之气,亦令人痹乎?岐伯曰:荣者, 水谷之精气也,和调于五藏,洒陈于六府,乃能入于 脉也,故
13、循脉上下,贯五藏,络六府也.卫者,水谷之 悍气也,其气慓疾滑利,不能入于脉也,故循皮肤之 中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹.逆其气则病,从 其气则愈,不与风寒湿气合,故不为痹.(1)荣卫的性质和功能:荣:水谷之精气(性精专和柔)和调于五脏,洒 陈于六腑,乃能入于脉(与津液和合为血)循脉上 下,贯五脏,络六腑(滋养脏腑及全身组织).卫:水谷之悍气(性慓悍滑疾)不能入于脉 循皮肤之中,分肉之间(温养肌肤,御抗外邪),薰于 肓膜,散于胸腹(温养胸腹腔中脏腑).(2)荣卫与痹证的关系：“逆其气则病,从其气则愈,不与风寒湿气合,故 不为痹”:荣卫运行正常,不为邪气痹阻则不致痹.提示:痹证乃因风寒湿气痹阻
14、荣卫气机,致荣卫气 运行失常而产生(痹证病机之一)意义:提示治疗痹证必须注意补益营卫或调畅营 卫气机(行气活血).例:医门法律三痹汤治血气凝滞,手足拘挛,风 寒湿三痹:参 芪 归 芎 芍 地 杜仲 续断 防风 桂 心 细辛 茯苓 秦艽 川牛膝 独活 甘草 姜 枣4、痹证的各种兼证的病机痹论:痹痛者,寒气多也,有寒故痛也.其不 痛不仁者,病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通, 皮肤不荣,故为不仁.其寒者,阳气少,阴气多,与病相 益,故寒也.其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴, 故为痹热.其多汗而濡者,此其逢湿甚也,阳气少,阴气盛,两气相感,故汗出而濡也.痹证因病理从化而出现的各种兼见病候痛
15、:寒气多(寒邪偏胜、体质阳虚里寒).肢体失于 温煦,气血凝滞不通,筋脉收引拘急.不痛不仁:病久入深,荣卫衰少,运行不畅(经络 空疏故不痛;皮肤不营故不仁.病情更深重)寒(形寒畏冷):阳气少,阴气多(体质阳虚阴盛), 与病(阴寒之邪)相益.热(痹热):阳气多,阴气少(体质阴虚阳盛),病气 胜,阳遭阴(受邪后阴不胜阳,邪从阳化热).多汗而濡:阳气少,阴气盛(体质阳虚阴盛,兼逢 湿气盛),两气相感.临床意义：(1)上述兼证主要与体质有关.后世除风、寒、湿三 痹外,尚有“热痹”,其病机是感受风寒湿邪后,由 于阳盛阴虚体质而化热,而非感受热邪,治疗须在宣 痹基础上清里热(如桂枝加白虎汤).(2)痹证后期
16、疼痛不显而麻木加重,常因病久经络空疏、营卫虚衰所致,不一定是病情减轻.5、痹证的针治法则痹论:以针治之奈何?岐伯曰:五藏有俞,六府 有合,循脉之分,各有所发,各随其过则病瘳也.针刺是治疗痹证的有效、常用方法,本段所言,为 痹证针刺治疗的取穴依据:五脏痹刺五输穴的“俞穴”,六腑痹刺“合穴 ”,五体痹则按病变所在针刺经过该部位经脉的腧 穴.(根据痹证分类取穴)根据病变所属脏腑取其五输穴中的俞、合穴,并 根据病变部位取行经该部的经脉的腧穴.(整体取穴 与局部取穴配合.主要指五体痹,例:筋痹取肝俞太 冲,若病变位于下肢后侧,并可取环跳、承扶、委中.)病案举例族妇.右臂痛不能举,此为肢痹.用舒筋汤:片姜 黄、当归、羌活、炙草、姜渣、海桐皮,加桂枝,四五服 渐瘳.凡筋得寒则急,得热则纵,緛短为拘,弛张为痿. 风寒湿三气杂至合而成痹.风胜为行痹,寒胜为痛痹 ,胜湿为着痹,宜宣风逐寒燥湿兼通络.如臂痛,服
