呼吸机相关性肺炎-邱海波

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1、呼吸机相关性肺炎 (Ventilator-associated pneumonia，VAP) 邱海波 杨从山东南大学附属中大医院 ICU东南大学急诊与危重病医学研究所Date1内容概要u概念u病原学u危险因素u发病机制u诊断u治疗u预防Date2概念u气管插管或气管切开u机械通气48小时后u撤机拔管48小时内u新的肺实质感染p医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia， HAP)中最重要的类型之一 中华外科杂志, 2004, 42:1519-1521Date3Young PJ, et al. Anaesthesia 1999, 54: 1183-97VAP对预后的影

2、响Date4VAP病死率：24%76%Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867 -903Date5病原学 早发性VAP(机械通气4天)：多为敏感菌，如肺 炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道 革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、 变形杆菌和粘质沙雷杆菌) 晚发性VAP(机械通气5天)：很可能是MDR细菌 所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷 伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦 芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等 嗜肺军团菌和真菌Am J Respir Crit Care M

3、ed, 2005, 171:388416Date6危险因素Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903 Date7引起感染的病原菌是否为MDR 先前90天内接受过抗菌药物治疗； 本次住院5天以上； 社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药； 存在卫生保健相关性肺炎危险因素：最近90天内住院2天以上； 居住在护理之家或扩大护理机构； 家庭静脉治疗(包括抗菌药物)； 30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理； 家庭成员携带多药耐药菌 5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗 Am J Respir C

4、rit Care Med, 2005, 171:388416Date8发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒血行感染由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜(BF)的形成Date9诊 断n判断是否存在肺炎依据病史(机械通气48小时以上，有危 险因素)、体格检查和X线胸片等n明确感染的病原微生物Date10诊断方法 金标准：组织病理学有炎症反应肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用） 临床肺部感染评分(CPIS)Date11临床诊断标准必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上：l发热l白细胞升高或降低l脓性痰敏感性为69%，特异性为75% Date12临床肺部

5、感染评分 (clinical pulmonary infection score，CPIS) 指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸 片、氧合指数和半定量培养 总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准 与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42% Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9 Date13简化的临床肺部感染评分参数 数值值 0121体温， 36.5 且 38.4 38.5 且 38.9 39.0 或 36.0 血白细细胞，mm-3 4000且 11000 11000 气道分泌物 少量 中等大量脓脓性PaO2/FiO

6、2，mmHg 240 或存在 ARDS 240 且 无 ARDS 胸片 无浸润润影 弥漫性(或斑 片状)浸润润 局灶性浸 润润 注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下)Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82 Date14微生物学诊断 u细菌浓度PSB： 103 CFU/mlBAL： 104 CFU/mlETA: 106 CFU/mlu痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白 细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个)u微生物学培养和药敏Date15Depuydt PO, et al. Crit Care Med 2006

7、; 34:653659Select appropriate AB Survcillance assisted vs Strictly empiricalDate16新的诊断技术 支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可 溶性触发受体1(sTREM-1)浓度 血清前降钙素 C反应蛋白(CRP)Date17治 疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量 和减少细菌耐药Date18湿化的必要性上呼吸道具有加温加湿的作用呼吸道不显性失水250ml/24h注: 绝对湿度-每升气体中所含潮湿气体的含量 (mgH2O/L)相对湿度-在特定温度下,空气所携带的潮湿气

8、体与达到饱和时应携带的潮湿气体相比的相对比例 (%) Date19人工气道对呼吸道湿化的影响p粘膜纤毛运动受损-粘液潴留-痰痂-气 道梗阻-肺不张p 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死p 肺部感染合适的温度和湿度非常重要！Date20痰液的引流 吸痰 体位引流Date21治 疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量 和减少细菌耐药 降阶梯治疗Date22初始经验性抗菌药物的选择u结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类 及既往抗菌药物应用情况u患者的年龄、肝肾功能u本科室、地区病原菌及耐药情况u药代和药效学u借鉴2005年ATS/IDSA关于H

9、AP/VAP指南Date23初始抗菌药物经验性治疗：不伴有MDR病原体感染 高危因素的HAP和VAP患者可能存在的病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄 球菌 抗生素敏感的肠道G杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌粘质沙雷菌 推荐抗生素 头孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦 或厄他培南 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416Date24初始抗菌药物经验性治疗：伴有MDR病原体感染高 危因素的迟发性HAP、VAP和HCAP患者可能存在的病原体： MDR病原体铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESB

10、L+) 不动杆菌属MRSA 嗜肺军团菌 抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素或抗假单胞菌碳青霉烯类或-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂抗假单胞菌氟喹诺酮类 或氨基糖甙类利奈唑胺 或万古霉素或替考拉宁 Date25晚发或MDRHAP、VAP、HCAP最初经验性 抗生素静脉给药剂量抗生素剂剂量抗生素剂剂量抗PA头孢类头孢类氨基糖苷类类Cef1.0-2.0 q8-12h GM7mg/kgd头孢头孢 他啶啶2.0 q8h TBM7mg/kgd碳青霉烯烯 AMK20mg/kgdIMP0.5 q6h或1.0 q8h抗PA-FQSMEP1.0 q8h LVF750mg qdCIP400mg q8h-L/-LAI万古霉

11、素15mg/kg q12hCef/Sul2 q8hPiP/Taz4.5 q6h利奈唑唑胺600mg q12hAm J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416Date26治疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量 和减少细菌耐药Date27避免抗菌药物过量 确定不是感染：停用抗菌药物 致病菌明确，感染控制：广谱抗菌药物 窄谱抗菌药物联合 单用 疗程Date28CPIS在VAP诊治中的应用p肺部浸润采取不合适的抗菌 药物治疗非常常见p限制抗菌药物的过度使用p排除标准: 艾滋病、化疗诱导的中性粒细胞 减少、 小于

12、18岁的患者 、外科预 防性抗菌药物使用、喹诺酮过敏Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511Date29CPIS在VAP诊治中的应用结结果CPIS组组 （n39)常规组规组 （n42）P值值抗菌药药物3d28%97%0.0001抗菌药药物天数 3.09.80.0001平均抗菌药药物花 费费$259$6400.0001耐药药/二重感染14380.017ICU住院天数9.414.70.0430天病死率13%31%0.06Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505

13、-511Date30BALF培养阴性能否停用抗生素n 101例临床诊断VAP，BALF培养阴性APACHE II 23.28.7CPIS 6.3 0.7(4-9)77.2%双肺浸润影临床诊断VAP前机械通气时间: (2.9 1.9)天 n 停用抗生素标准： 确定为非感染因素：肺水肿、肺不张、肺栓塞 临床症状改善，提示感染控制(低CPIS) 体温38.3 WBC250 mmHgKollef et al. Chest 2005, 128:2706Date31BALF培养阴性能否停用抗生素lCPIS不高，BALF培养阴性, 停用抗生素, l病死率无明显差异l可在72小时内停用抗菌药物！Kollef

14、et al. Chest 2005, 128:2706Date32VAP：8天疗程是否可行？p目的：明确对于微生物证实的VAP患者8天抗菌药物疗程相 对于15天而言是否同样有效？p设计： 前瞻性随机多中心双盲临床研究p分组：51 法国ICU， 401 VAP 患者(定量培养）197 患者 - 8 天疗程204 患者 - 15天疗程Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98Date33VAP： 8天疗程是否可行？8天疗疗程组组15天疗疗程组组P28天病死率18.8%17.2%0.05复发发感染率28.9%26.0%0.05无抗菌药药物天数13.18.70.001多

15、药药耐药药菌出现现率42.1%62.0%0.04非发发酵菌治疗疗失败败 率40.6%25.4%0.06Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98Date34哪些VAP患者不适合8天疗程？ 免疫缺陷患者 起始抗菌药物治疗无效者 多药耐药菌感染者 复发风险高患者Date35Day 1 留取微生物标本开始经验性应用抗菌药物 (覆盖所有可能的病原体)Day13 临床评估(简化CPIS) 临床症状改善Day 3微生物检查结果微生物培养阴性 简化CPIS5停用抗生素微生物培养阳性（非MDR)降阶梯治疗广谱窄谱联合单用疗程 78天微生物培养阳性（MDR)必要时调整抗菌药物尽可能降阶梯治疗疗程 1015天注意单位隔离VAP的抗菌药物治疗方案Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98Kollef et al. Chest 2005, 128:2706Date36内容概要u概念u病原学u危险因素u发病机制u诊断u治疗u预防Date37VAP的非抗生素防治策略p一般性措施：包括手部清洁，戴手套和穿隔离衣 ，洗必泰口腔护理p与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防 ，避免长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘和应 用空肠营养