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1、全胃切除术后患者出现并发症 和死亡的危险因素分析龚道军, 苗超峰, 包祺, 姜明, 陈力 浙江大学医学院附属第二医院外科 摘 要目的: 研究全胃切除术后患者出现并 发症和死亡的危险因素。 方法：回顾性分析2003年1月至 2008年3月在浙江大学医学院附属第 二医院外科接受全胃切除术125例患 者的临床资料。摘 要结果：术后出现并发症发生率为20.8% (27例)，死亡率为3.2% (4 例)。并发症 发生率在下列患者中明显升高：年龄 超过60岁、术前有合并症存在、术中 做过联合脏器切除。 结论：年龄、术前合并症、联合脏器 切除是胃癌患者全胃切除术后出现并 发症的独立危险因素。前 言在世界范围
2、内，胃癌占人类与癌症 相关死因的第二位。在中国，胃癌 是引起癌症患者死亡的首要原因， 每年的死亡率大概是25.2/100,000 。尽管临床医生付出最大的努力， 在大多数国家胃癌患者就诊时已处 于进展期。彻底的手术切除是唯一 可能治愈胃癌患者的治疗方法。前 言在过去的20到30年间，大多数西方国 家中位于或接近胃食管结合部的肿瘤 呈现出快速增长的情况。根据肿瘤部 位及其生长方式，全胃切除术是肿瘤 位于胃中上1/3处患者的手术方式。 前 言近年来，术前准备、麻醉条件、手术 技术以及手术后治疗措施均有明显改 善。然而，与胃部分切除术相比，全 胃切除术仍有较高的手术并发症发生 率和死亡率。 本研究的
3、目的是分析接受全胃切除患 者术后并发症和死亡率的发生情况， 以便确定其危险因素。资料和方法125例接受全胃切除术患者的临床 资料。平均年龄：60岁（2978岁) 。所有患者均经组织学确诊为胃癌 ，无既往癌症史和合并癌。术前均 未接受放疗或化疗。食管空肠端- 侧吻合均为经腹使用吻合器完成。 资料和方法残胃癌切除以及包括短路手术在内 的姑息性手术患者均不在此研究之 列。根治性或姑息性全胃切除后均 选择带或不带P袢的Roux-en-Y食 管空肠吻合方式。根治性切除术中 均作D2 或 D2+淋巴结清扫。所有 患者均在开腹前半小时使用抗生素 并延用至术后72小时以上。资料和方法 分析的变量包括：性别、年
4、龄、ASA 分级、肿瘤位置、肿瘤大小、pTNM分 期、术中输血量、术中出血量、术前 合并症、手术时间、联合脏器切除以 及手术方式。pTNM分期根据UICC第5 版的标准。手术时间为从皮肤切开到 缝皮完毕。术后住院时间为手术当天 至出院。联合脏器切除是指合并脾脏 、脾胰、横结肠、胆囊、肝脏部分切 除。 资料和方法本研究中的早期手术并发症包括同 一住院时间内发生的严重的和较轻 的并发症。后期并发症如胆囊结石 、贫血、倾倒综合征和体重下降不 在此列。出血是指术后需要输血治 疗。腹腔积液是指腹腔内有脓性液 体并引起超过38C的发烧且经CT 或 B超检查证实。 资料和方法切口感染是指切口内有脓性液体或积
5、 脓，导致延期拆线或切口需要重新缝 合。胸腔积液是指胸膜腔内存在液体 并需要引流。肺栓塞的诊断需经肺血 管造影证实。肺部感染需经胸部X线摄 片证实。霉菌感染和尿路感染需经标 本的微生物培养证实。资料和方法本研究中的手术死亡是指术后30天内 发生的死亡。统计学分析2 检验，Fishers 精确检验和 binary 逻辑回归是本研究的统计分 析方法。P 0.05 (双侧)为有统计 学意义。SPSS 11.5 (SPSS, Chicago, IL, USA)统计软件包用于 做资料的分析。结 果125例患者的术后并发症情况见表 1。总的并发症发生率为20.8% (27 例)， 死亡率为3.2% (4
6、例)， 术后平均住院时间为18.34 天 并发症 例数 肺部感染 切口感染 腹腔脓肿 腹腔内出血 上消化道出血 十二指肠残端瘘 空肠残端瘘 乳糜瘘 肺栓塞 心律不齐 胸腔积液 腹水 尿路感染 霉菌感染 7 4 3 3 3 3 1 2 2 4 4 3 2 3合计 44 表1结 果单因素分析表明，年龄、性别、 手术切除范围（是否做联合脏器 切除）、围手术期输血、术前合 并症都与术后并发症的发生密切 相关（见表2）。多元线性回归分 析表明，高龄、术前合并症、联 合脏器切除 是手术后出现并发症 的独立预测因素。例数 并发症（%） P P 年龄 (岁) 60 60 性别 男 女 ASA评分 1 23 肿
7、瘤大小 3 6 6 肿瘤位置 上1/3 中1/3 下1/3 2/3或以上62 6386 3937 8819 45 6146 24 17 387 (11.29) 20 (31.75)23 (26.74) 4 (10.26)5 (16.51) 22 (25)5 (26.32) 10 (22.22) 12 (19.67)9 (19.56) 4 (16.67) 4 (23.53) 10 (26.32)0.0050.0380.1540.8210.8870.01表2例数 并发症（%）P PpTNM 分期 输血 0 3U 4U 术中出血量 400ml 800ml 800ml 手术时间 4h 4h 联合脏器切
8、除 有 无 手术方式 姑息性 根治性 合并症 有 无 27 9871 34 2045 54 2675 5047 7828 9756 69 3 (11.11) 22 (22.45)8 (11.27) 8 (23.53) 7 (35)10 (22.22) 12 (22.22) 5 (19.23)19 (25.33) 8 (16)16 (34.04) 31 (39.74)5 (17.86) 22 (22.68)19 (33.93) 8 (11.59) 0.1350.0360.9470.2140.0090.5850.003 0.0120.011 表2结 果 死于住院期间的4例(3.2%)患者术前均 有
9、合并症且均未做联合脏器切除，手术 方式为姑息或根治性全胃切除。第一例 患者死于肺部感染，术前合并慢性支气 管炎。第二例患者死于心搏骤停，有5 年的冠心病史。第三例患者死于多脏器 功能不全综合征，术前合并完全性右束 支传导阻滞，第四例患者死于心力衰竭 ，术前合并胸腔积液。 讨 论 尽管过去的资料报道全胃切除术后并 发症发生率和死亡率有较大不同，但 近来资料显示它们分别已明显下降至 低于23% 和 6% 。与胃部分切除术相 比，全胃切除术仍有较高的手术并发 症发生率和死亡率。本研究中全胃切 除术后并发症发生率和死亡率分别为 20.8% 和 3.2%。最常见的并发症为肺 部感染，与其他报道的资料相一
10、致。讨 论除联合脏器切除之外，年龄是术后 并发症的独立预测因素，原因在于 老年患者可能存在隐性心脏病、降 低的呼吸功能和肺功能贮备。讨 论 Opelz.G等报道在同种异体肾移植患者中 输同型血与免疫抑制相关联。一些胃癌 的临床研究资料表明围手术期输血与术 后并发症的发生有关系 。尽管输血引起 免疫抑制的确切机制尚不明确，但TNF- 抑制、IL-10 诱导、NK细胞功能受损 、其它细胞因子的增加、补体激活、巨 噬细胞的功能下降、CD4/CD8比率下降 、IL-2 分泌减少被认为与之有关。我们 的资料也表明围手术期输血与术后并发 症的发生有关系。讨 论我们的研究表明手术前的合并病是术 后并发症发生的独立预测因素，同时 ，死亡的4例患者术前均有呼吸系统或 心脏疾病。这种相关性在其他的文献 中也有报道。因此，我们认为充分的 术前准备是胃癌患者手术后顺利恢复 的重要因素。讨 论当然，本研究与任何回顾性研究一样 ，有共同的不足之处，包括样本量不 足、手术由不同的外科医生完成。但 本研究表明全胃切除术后相对低的并 发症率和死亡率是可以达到的。谢 谢 !
