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1、抗慢性心功能不全药物 基本概念：心功能不全是指在静脉有适 当的回流情况下，心不能排出足量血液 以满足全身组织器官代谢需要的一种病 理状态。临床可分急、慢性二型，慢性 心功能不全亦称充血性心力衰竭（CHF ），其特点是心肌收缩力减弱。 1心肌收缩力心输出量心内残余血量 肾血流量 尿量回心血量 醛固酮静脉压 水钠潴留左心郁血 右心郁血肺循环郁血 体循环郁血（咳嗽、呼吸困难） （颈V怒张、肝脾肿大、下肢浮肿、腹水等） 2影响心功能的几种因素： 1、收缩性 2、心率 3、前、后负荷 4、心肌耗氧量 3CHF 时心肌的功能变化 功能变化：1、收缩性 2、心率 3、前、后负荷 4、心肌耗氧量 4 结构变化
2、： 1、 心肌细胞发生凋亡 原因：缺血再灌、心肌梗死、心律失常 、氧自由基等多种因素。 2、心肌组织纤维化，引起功能障碍 原因：心肌细胞外基质各成分增多，堆 积，胶原量增多而胶原网遭破坏等。 3、 心肌肥厚与重构心脏形态结构多种病理变化的总和。 5 CHF时神经内分泌变化： （1）交感神经系统的激活。 （2）R-A-A系统的激活。 （3）内皮素（ET）增多。 （4）内皮细胞松弛因子减少。6治疗CHF 药物的分类 1、强心苷类：洋地黄毒苷、地高辛（狄 戈辛）毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷K 2、 非强心苷类： 米力农、维司力农等（为磷酸二酯酶抑 制药）7 3、血管紧张素转化酶抑制药： 卡托普利 、
3、 依那普利 血管紧张素（AT1）受体拮抗药：氯沙 坦 4、利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米等 5、受体阻断药：普奈洛尔、美托洛尔 6、钙拮抗药：氨氯地平等 7、血管扩张药：硝谱钠、硝酸甘油、 肼 屈嗪 8强心苷类 强心苷的主要作用是选择性作用于心 脏，增强心肌收缩力，提高心脏的作功 效率，但不相应增加心肌的耗氧量，因 而区别于儿茶酚胺类，成为治疗心力衰 竭的重要药物。 9 一、来源：主要从植物中提取，如洋地 黄、夹竹桃、羊角拗、铃兰、万年青等 ；动物来源有蟾酥。 二、构-效关系：强心苷是由配基（苷元 ）和糖两部分结合而成。 1011 强心苷作用的长短、快慢差别，主要 决定于甾核结构上羟基多少，羟基多少
4、 与其脂溶性有关，羟基多，则脂溶性低 ，发挥作用快，持续时间短。另外，与 糖结合后，可增强其水溶性、细胞通透 性及心脏结合的牢固程度，从而提高它 的作用强度与持久性。 12三、药动学 常用的强心苷基本的作用均相同。但 由于各种强心苷的脂溶性不同，其药动 学亦有很大的区别。见表： 13三种强心苷药动学特点比较 药名 羟 口服 蛋白 肝肠 代谢 肾脏 T1/2基 吸收 结合 循环 转化 排泄% % % % % 洋地 90 30 黄毒苷 2 100 90 26 70 10 57天 狄戈辛 3 50 85 6025 6.8 510 90 35h 毒K 4 310 5 少 0 90100 18h14四、
5、分类 1、长效类：洋地黄毒苷 2、中效类：狄戈辛（地高辛） 3、短效类： 毒K（毒毛花苷K） 15五、作用 1、 对心脏的作用 加强心肌收缩性特点： 加强衰竭心肌收缩力 缩短收缩期，延长舒张期 降低心肌耗氧量 增加衰竭心脏的输出量16强心甙治疗心衰后心肌耗氧量的变化心 肌收缩力 心肌耗氧量 心输出量 反射兴奋迷走神经 心内残留血 心体积 室壁张力 心率心肌耗氧量 综合后心肌总耗氧量不变或17 1）作用机理（增加心肌细胞内 Ca2+量） 通过：抑制Na+-K+-ATP酶 细胞内Na+ 抑制Na+- Ca2+交换 Ca2+外流 心肌细胞内 Ca2+量 心肌细胞内 可利用的Ca2+ 强心18 2）中
6、毒机制： 重度抑制Na+-K+-ATP酶 细胞内K+ 明显MDP4相坡度变陡自律性快速型心律失常 室性早搏、室性心动过速、室颤死亡 19 当强心苷中毒时，心肌细胞缺钾，补钾 可对抗强心苷的毒性。 认为细胞外K+能和强心苷竟争受体（ Na+-K+-ATP酶），降低强心苷与受体的 结合率。 强心苷与Ca+对心脏有相似作用，均能 增强心肌收缩力。 Ca+过高可增强强心 苷的毒性。20 2、减慢心率： 心力反射兴奋迷走N 心 治疗量 兴奋迷走N中枢 率 窦房结对Ach的敏感性 直接抑制窦房结 窦性心动过缓 中毒量 窦房阻滞窦性停搏 21 3、对心肌电生理特性的影响 自律性： 治疗量：心力反射兴奋迷走N
7、膜 对K+ 的通透性K+外流MDP-4相 坡度变平自律性（窦房结和心房传导 组织）。 中毒量：直接重度地抑制浦氏纤维细 胞膜的Na+-K+ATP酶4相K+向细胞内主 动转运使细胞内失钾MDP4相坡 度 自律性（易致室性早搏）。 22 传导性 治疗量：房室传导，利于治疗心房颤动 。 原因： 心力反射兴奋迷走N，使Ca+内 流 直接抑制房室结和房室束 中毒量：房室结及浦氏纤维的传导明显 出现不同程度的传导阻滞。 原因：重度抑制Na+-K+ATP细胞内严重 失钾-MDP- 4相坡度 自律性。 Na+ 内流 0相去极速率 传导。 直接抑制房室结和房室束加深 23 有效不应期（ERP） 1）浦肯野纤维E
8、RP（原因与提高自律 性同） 2）心房ERP（利于治疗心房扑动） 原因：心力反射兴奋迷走N膜对K+ 的通透性K+外流静息电位0相 去极速率-复极。 24 4、对肾脏的作用 利尿作用 心力输出量肾血流 尿量 抑制肾小管对Na+的重吸收 25七、临床用途 1、慢性心功能不全1）对伴房颤的CHF效好2）对瓣膜病、风湿性、冠脉硬化等心脏病有一定 的疗效。3）对狭窄性心包炎、高度二尖瓣狭窄疗效差。 2、治疗某些心律失常 1）心房颤动(目的在于保护心室）2）心房扑动3）阵发性房性心动过速对室性心动过速一般禁用强心苷。26加强心肌收缩力心输出量心内残余血量 肾血流量 尿量回心血量 醛固酮静脉压 水钠潴留左心
9、郁血 右心郁血肺循环郁血 体循环郁血27八、不良反应 不良反应包括三方面： 1、 胃肠道反应： 厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。 用药后如胃肠道反应加重应即停药。 2、CNS反应： 疲倦、头痛、眩晕、失眠、谵妄等，视 觉障碍有：黄视、绿视、弱视、复视等 。黄视、绿视出现应即停药。 28 3、心脏毒性反应：为强心甙最严重的反 应。可分为以下三种： 快速型心律失常 室性早搏（早见、多见） 二、三联律 阵发性室性心动过速（严重中毒信号） 心室颤动可死亡。室性早搏出现应即停药 29 抑制窦房结： 窦性心动过缓 窦性静止 窦房阻滞 心率降至60/分以下应即停药 抑制房室传导：一度房室传导阻滞 二度房室传
10、导阻滞 高度房室传导阻滞 完全房室传导阻滞30中毒的防治 预防： 1、注意避免各种诱发中毒的因素：如低 血钾、低血镁、高血钙、心肌缺血缺氧 、肝肾功能不良、老年人用药等。 31 2、注意配伍用药的影响：如利血平能提 高强心苷与心肌的结合率；奎尼丁、异 搏定等能降低肾对地高辛的清除率；噻 嗪类、速尿等可引起低钾血症和低镁血 症；氯霉素等能减慢洋地黄毒苷在肝的 代谢速率。 3、掌握停药指征： 胃肠道反应加重 黄视、绿视 室性早搏心率降至60/分以下 32 4、使用强心甙的过程中禁用任何钙制剂 ，尤其不可用钙剂作iV。 5、仔细观察病人用药前后的症状和 体征变化。 治疗： 过速型心律失常：补充KCl；首选苯妥英 钠；选用利多卡因；用地高辛抗体。 过缓型心律失常： 选用阿托品 或异丙肾上腺素 33十、用法 一般用药原则：先给饱和量（即洋地黄 化量或全效量）再给维持量。 饱和量的两种给药方法： 1、 速给法：指一天内分数次给足全效量 。2、 缓给法：指34天内给足全效量。 3435
