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1、抗慢性心功能不全药物 基本概念:心功能不全是指在静脉有适 当的回流情况下,心不能排出足量血液 以满足全身组织器官代谢需要的一种病 理状态。临床可分急、慢性二型,慢性 心功能不全亦称充血性心力衰竭(CHF ),其特点是心肌收缩力减弱。 1心肌收缩力心输出量心内残余血量 肾血流量 尿量回心血量 醛固酮静脉压 水钠潴留左心郁血 右心郁血肺循环郁血 体循环郁血(咳嗽、呼吸困难) (颈V怒张、肝脾肿大、下肢浮肿、腹水等) 2影响心功能的几种因素: 1、收缩性 2、心率 3、前、后负荷 4、心肌耗氧量 3CHF 时心肌的功能变化 功能变化:1、收缩性 2、心率 3、前、后负荷 4、心肌耗氧量 4 结构变化
2、: 1、 心肌细胞发生凋亡 原因:缺血再灌、心肌梗死、心律失常 、氧自由基等多种因素。 2、心肌组织纤维化,引起功能障碍 原因:心肌细胞外基质各成分增多,堆 积,胶原量增多而胶原网遭破坏等。 3、 心肌肥厚与重构心脏形态结构多种病理变化的总和。 5 CHF时神经内分泌变化: (1)交感神经系统的激活。 (2)R-A-A系统的激活。 (3)内皮素(ET)增多。 (4)内皮细胞松弛因子减少。6治疗CHF 药物的分类 1、强心苷类:洋地黄毒苷、地高辛(狄 戈辛)毛花苷丙(西地兰)、毒毛花苷K 2、 非强心苷类: 米力农、维司力农等(为磷酸二酯酶抑 制药)7 3、血管紧张素转化酶抑制药: 卡托普利 、
3、 依那普利 血管紧张素(AT1)受体拮抗药:氯沙 坦 4、利尿药:氢氯噻嗪、呋塞米等 5、受体阻断药:普奈洛尔、美托洛尔 6、钙拮抗药:氨氯地平等 7、血管扩张药:硝谱钠、硝酸甘油、 肼 屈嗪 8强心苷类 强心苷的主要作用是选择性作用于心 脏,增强心肌收缩力,提高心脏的作功 效率,但不相应增加心肌的耗氧量,因 而区别于儿茶酚胺类,成为治疗心力衰 竭的重要药物。 9 一、来源:主要从植物中提取,如洋地 黄、夹竹桃、羊角拗、铃兰、万年青等 ;动物来源有蟾酥。 二、构-效关系:强心苷是由配基(苷元 )和糖两部分结合而成。 1011 强心苷作用的长短、快慢差别,主要 决定于甾核结构上羟基多少,羟基多少
4、 与其脂溶性有关,羟基多,则脂溶性低 ,发挥作用快,持续时间短。另外,与 糖结合后,可增强其水溶性、细胞通透 性及心脏结合的牢固程度,从而提高它 的作用强度与持久性。 12三、药动学 常用的强心苷基本的作用均相同。但 由于各种强心苷的脂溶性不同,其药动 学亦有很大的区别。见表: 13三种强心苷药动学特点比较 药名 羟 口服 蛋白 肝肠 代谢 肾脏 T1/2基 吸收 结合 循环 转化 排泄% % % % % 洋地 90 30 黄毒苷 2 100 90 26 70 10 57天 狄戈辛 3 50 85 6025 6.8 510 90 35h 毒K 4 310 5 少 0 90100 18h14四、
5、分类 1、长效类:洋地黄毒苷 2、中效类:狄戈辛(地高辛) 3、短效类: 毒K(毒毛花苷K) 15五、作用 1、 对心脏的作用 加强心肌收缩性特点: 加强衰竭心肌收缩力 缩短收缩期,延长舒张期 降低心肌耗氧量 增加衰竭心脏的输出量16强心甙治疗心衰后心肌耗氧量的变化心 肌收缩力 心肌耗氧量 心输出量 反射兴奋迷走神经 心内残留血 心体积 室壁张力 心率心肌耗氧量 综合后心肌总耗氧量不变或17 1)作用机理(增加心肌细胞内 Ca2+量) 通过:抑制Na+-K+-ATP酶 细胞内Na+ 抑制Na+- Ca2+交换 Ca2+外流 心肌细胞内 Ca2+量 心肌细胞内 可利用的Ca2+ 强心18 2)中
6、毒机制: 重度抑制Na+-K+-ATP酶 细胞内K+ 明显MDP4相坡度变陡自律性快速型心律失常 室性早搏、室性心动过速、室颤死亡 19 当强心苷中毒时,心肌细胞缺钾,补钾 可对抗强心苷的毒性。 认为细胞外K+能和强心苷竟争受体( Na+-K+-ATP酶),降低强心苷与受体的 结合率。 强心苷与Ca+对心脏有相似作用,均能 增强心肌收缩力。 Ca+过高可增强强心 苷的毒性。20 2、减慢心率: 心力反射兴奋迷走N 心 治疗量 兴奋迷走N中枢 率 窦房结对Ach的敏感性 直接抑制窦房结 窦性心动过缓 中毒量 窦房阻滞窦性停搏 21 3、对心肌电生理特性的影响 自律性: 治疗量:心力反射兴奋迷走N
7、膜 对K+ 的通透性K+外流MDP-4相 坡度变平自律性(窦房结和心房传导 组织)。 中毒量:直接重度地抑制浦氏纤维细 胞膜的Na+-K+ATP酶4相K+向细胞内主 动转运使细胞内失钾MDP4相坡 度 自律性(易致室性早搏)。 22 传导性 治疗量:房室传导,利于治疗心房颤动 。 原因: 心力反射兴奋迷走N,使Ca+内 流 直接抑制房室结和房室束 中毒量:房室结及浦氏纤维的传导明显 出现不同程度的传导阻滞。 原因:重度抑制Na+-K+ATP细胞内严重 失钾-MDP- 4相坡度 自律性。 Na+ 内流 0相去极速率 传导。 直接抑制房室结和房室束加深 23 有效不应期(ERP) 1)浦肯野纤维E
8、RP(原因与提高自律 性同) 2)心房ERP(利于治疗心房扑动) 原因:心力反射兴奋迷走N膜对K+ 的通透性K+外流静息电位0相 去极速率-复极。 24 4、对肾脏的作用 利尿作用 心力输出量肾血流 尿量 抑制肾小管对Na+的重吸收 25七、临床用途 1、慢性心功能不全1)对伴房颤的CHF效好2)对瓣膜病、风湿性、冠脉硬化等心脏病有一定 的疗效。3)对狭窄性心包炎、高度二尖瓣狭窄疗效差。 2、治疗某些心律失常 1)心房颤动(目的在于保护心室)2)心房扑动3)阵发性房性心动过速对室性心动过速一般禁用强心苷。26加强心肌收缩力心输出量心内残余血量 肾血流量 尿量回心血量 醛固酮静脉压 水钠潴留左心
9、郁血 右心郁血肺循环郁血 体循环郁血27八、不良反应 不良反应包括三方面: 1、 胃肠道反应: 厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。 用药后如胃肠道反应加重应即停药。 2、CNS反应: 疲倦、头痛、眩晕、失眠、谵妄等,视 觉障碍有:黄视、绿视、弱视、复视等 。黄视、绿视出现应即停药。 28 3、心脏毒性反应:为强心甙最严重的反 应。可分为以下三种: 快速型心律失常 室性早搏(早见、多见) 二、三联律 阵发性室性心动过速(严重中毒信号) 心室颤动可死亡。室性早搏出现应即停药 29 抑制窦房结: 窦性心动过缓 窦性静止 窦房阻滞 心率降至60/分以下应即停药 抑制房室传导:一度房室传导阻滞 二度房室传
10、导阻滞 高度房室传导阻滞 完全房室传导阻滞30中毒的防治 预防: 1、注意避免各种诱发中毒的因素:如低 血钾、低血镁、高血钙、心肌缺血缺氧 、肝肾功能不良、老年人用药等。 31 2、注意配伍用药的影响:如利血平能提 高强心苷与心肌的结合率;奎尼丁、异 搏定等能降低肾对地高辛的清除率;噻 嗪类、速尿等可引起低钾血症和低镁血 症;氯霉素等能减慢洋地黄毒苷在肝的 代谢速率。 3、掌握停药指征: 胃肠道反应加重 黄视、绿视 室性早搏心率降至60/分以下 32 4、使用强心甙的过程中禁用任何钙制剂 ,尤其不可用钙剂作iV。 5、仔细观察病人用药前后的症状和 体征变化。 治疗: 过速型心律失常:补充KCl;首选苯妥英 钠;选用利多卡因;用地高辛抗体。 过缓型心律失常: 选用阿托品 或异丙肾上腺素 33十、用法 一般用药原则:先给饱和量(即洋地黄 化量或全效量)再给维持量。 饱和量的两种给药方法: 1、 速给法:指一天内分数次给足全效量 。2、 缓给法:指34天内给足全效量。 3435