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1、辅助生殖技术治疗的并发症一 卵巢过度刺激综合症Ovarian hyperstimulation Syndrom ,OHSS是卵巢在大量促性腺激素刺激下，同时时出现现过过多发发育的卵泡，产产生过过量的卵巢激素，或激素前体所致的一种综综合性病症，发发生于促排卵后，黄体阶阶段，或妊娠早期的医源性并发发症。OHSS发发病机制不明，其病理特征为为：双卵巢呈多囊性增大，全身毛细细血管通透性增加，导导致血管内液体及白蛋白等小分子物质质漏出到组织间组织间 隙，引起胸腹水及全身组织组织 水肿肿，出现现血液浓缩浓缩 、低蛋白血症、低血容量等，继继之引起全身重要脏脏器血流灌注显显著降低，终终至肝肾肾功能衰竭、ARD
2、S、血栓形成甚至多器官功能衰竭导导致死亡。其临临床表现现多为为：腹胀胀，轻轻微腹痛伴恶恶心呕吐、少尿或无尿、腹部膨隆、不能平卧，少数患者可出现现卵巢破裂出血或卵巢蒂扭转转等急腹症。一般认为认为 OHSS发发生与肾肾素血管紧张紧张 素醛醛固酮酮系统统（RAAS）、血管内皮细细胞生长长因子（VEGF）、IL-6、TNF等细细胞因子关系密切，特别别是血管内皮细细胞生长长因子（VEGF）。VEGF刺激血管内皮细细胞使血管通透性增加，富含蛋白质质的体液漏入血管间间隙，导导致积积水（腹水，胸水等）和血管内脱水，最终终参与OHSS的病理生理过过程。OHSS Golan分类轻度：体重增加，口渴，腹部不适，超声
3、显示 卵巢直径5-10cm，盆腔少量积液，常发生于 排卵后3-6天。中度：出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀加重及呼 吸困难等症状。B超检查卵巢直径10-12cm， 中等量腹水。重度：出现第三间隙过量积液的所有症状，如 腹腔积液、胸腔积液等，卵巢直径12cm， 严重时可以出现呼吸窘迫综合症、肝-肾功能 衰竭及栓塞现象。OHSS治疗疗原则则一般认为认为 ，轻轻度OHSS无需住院治疗疗，但必须须告知患者可能发发展为为中重度，尤其在妊娠后更有可能加重，应应密切随访访，有加重倾倾向者应应入院积积极治疗疗。中重度OHSS患者应应尽量观观察治疗疗。告知患者病情，并鼓励夫妻双方树树立治疗疗信心，接受并配合医生的治疗
4、疗建议议。给给予高蛋白、高热热量、易消化的均衡饮饮食，少吃多餐。每天严严格监测记录监测记录 体重、腹围围及24小时时出入量。同时时根据患者的个体情况给给予药药物及物理治疗疗。其原则为则为 ：扩扩容、增加有效循环环血量、改善全身脏脏器血流灌注、纠纠正低蛋白血症、维维持血管内有效渗透压压、保持水电电解质质平衡、保护护肝肾肾功能、防止血栓形成等，必要时时可经经腹或阴道穿刺引流腹水，预预防感染及对对症支持治疗疗。治疗疗无效或极重度患者应应果断采取治疗疗性人工流产产。但是临床上，按照上述原则我们仍然会经常感到无能为力。如：如何确定胶晶体补充的比例、怎样有效维持血管内渗透压及电解质平衡，穿刺引流腹水的指征
5、、需要反复多次穿刺如何处理、终止妊娠的时机等等。对中重度OHSS的处理归纳如下：1.扩容、纠正低蛋白血症、血液浓缩，维持水电解质平衡重度OHSS患者在容量平衡上会出现血液浓缩和较低的胶体渗透压两个相互矛盾的方面。研究显示无论血容量的增加或减少，（血液浓缩或稀释），其血液较低胶体渗透压状态持续存在，因此治疗的根本在于维持血管内有效的胶体渗透压。其主要依靠静脉直接补充胶体溶液。胶体溶液种类很多，如：低分子右旋糖酐、白蛋白、羟乙基淀粉、血浆、全血等。针对不同的症状选择合适的胶体液显得十分重要。对对血液处处于高凝状态态的患者，低分子右旋糖 酐酐在预预防血栓上效果优优于人血白蛋白。为为了 维维持水电电解
6、质质平衡，还还需补补充相应应量的晶体 液，如5%糖盐盐水等。一般胶/晶体的比例控 制在1:11.5之间间。并根据患者情况补补充有关 的电电解质质，患者不能进进食或出现营现营 养不良时时， 还还可以给给予氨基酸、脂肪乳、新鲜鲜血、血浆浆 或其他静脉内营营养物质进质进 行支持治疗疗。胸腹腔穿刺引流术术1改善症状：腹胀胀、不能进进食、行动动不便、呼吸困难难、不能平卧、甚至影响膈肌/纵纵膈等2;大量腹水可压压迫下腔静脉，使静脉回流受阻，有效血容量进进一步降低。穿刺可减轻轻下腔静脉压压力，增加回心血流量，以改善有效血容量的不足；3有效的腹水回输输；4Grossman提出OHSS是一种腔室综综合征，维维持
7、稳稳定的腹内压压不仅仅可以缓缓解患者腹胀胀腹痛症状，而且可以从病理水平阻止OHSS加重。而恰当的腹腔穿刺术则术则 是维维持稳稳定腹内压压的有效方法之一。胸腹腔穿刺引流术术适应应症：1自觉觉症状重，呼吸困难难不能平卧，腹围围24小时时增长长超过过 2.0cm，体重超过过2.0公斤，可行腹腔穿刺治疗疗。2大量腹水：腹水最大前后径5.0cm3当常规规治疗疗无效，低容量低蛋白血症无法得到有效纠纠正，也可考虑虑行腹腔穿刺术术。穿刺腹腔内积积液速度不宜太快，控制在600800ml/h，并密切监护监护 患者自觉觉症状和生命体征。大量快速抽腹水可能会由于腹压压快速下降，导导致腹腔内大量充血，短时间时间 回心血
8、量骤骤减，引发发循环环衰竭。少尿的治疗机制若OHSS患者出现低血容量和血液浓缩没有被矫正，因肾前性血容量不足，导致肾脏血液灌注量降低，临床表现为少尿或无尿。大约30%的OHSS的病人出现少尿，1.4%的中重度OHSS病人可发生急性继发性的肾功能衰竭。治疗1扩容及维持血管内渗透压：增加有效循环量。这样多能改善“少尿或无尿”症状。2引流腹水：穿刺可减轻下腔静脉压力，增加回心血流量，以改善有效血容量的不足。另外，腹压降低，也同时减轻了对肾脏血供的阻力，以改善其灌注量。3一般禁用利尿剂。当充分扩容且腹内压正常仍少尿的情况下，可使用利尿剂（呋塞米），但必须在严密的血液动力学监测下使用（中心动脉压的监测）
9、。5.其他对对症支持治疗疗：保护护肝肾肾功能、营营养支持及 保胎等。多数OHSS患者由于血液浓缩浓缩 、低血容量，其肝 肾肾等重要脏脏器血流灌注显显著降低，从而引起不同程度 的肝功能损损害，表现为现为 血浆总浆总 蛋白、白蛋白降低， 转转氨酶轻轻度升高，同时时伴有肾肾功能损损害的早期表现现 ：少尿甚或无尿。因此，在扩扩容、纠纠正低蛋白血症的 同时时，应该进应该进 行护护肝治疗疗，保持水电电解质质平衡，改 善尿量，严严密监测肾监测肾 功能，患者不能进进食或出现营现营 养不良时时，还还可以给给予氨基酸，脂肪乳，新鲜鲜血、 血浆浆或其他静脉内营营养物质进质进 行支持治疗疗。对对OHSS高危人群或患者
10、，推荐单纯单纯 使用黄体酮酮进进行黄体支持，禁止使用HCG来支持黄体功能，或以GnRHa替代HCG来触发发排卵。特殊治疗疗：腹腔静脉分流术术：一种特殊的治疗疗方法，将一个16号聚四氟乙烯导烯导管在超声引导导下放入腹腔内，导导管后包含一个蠕动动泵泵和微型过滤过滤 器，过滤过滤 后的腹水通过连过连 接另一根肝素化的导导管，回输输入上臂静脉。每天进进行1次，共5小时时，速度保持在100200ml/h。这这种装置可使漏出血管的体液回输输入血液循环环达到治疗疗效果。但是其治疗疗效果及其存在的安全隐隐患仍存在争议议。双侧侧卵巢部分切除术术：部分患者对对所有常规规OHSS治疗疗无效且病情进进行性加重。可考虑
11、虑行部分卵巢切除术术。此方法虽虽然激进进，但也许许是一项项挽救生命的措施。Amarin报报到两例分别别于采卵后14天及16天行双侧侧卵巢部分切除术术患者，术术后3天血清白蛋白恢复正常，病情得到很快控制，其中一例患者获获双胎妊娠并足月分娩。治疗疗性终终止妊娠：临临床上大多数中重度OHSS患者经经治疗疗后均获获得满满意疗疗效。但极少数患者临临床妊娠后病情极度凶险险，应应果断性治疗疗性人工流产产。但是，有关终终止妊娠的时时机仍然没有定论论。PapanikoloauEG等及CupistiS等建议议：多数情况下应应强调调尽可能保胎，只有出现现血管栓塞、肾肾功能严严重损损害及ARDS等威胁胁生命的并发发症
12、时时，终终止妊娠成为为无奈却拯救生命的唯一选择选择 。卵巢蒂扭转极少数患者由于卵巢囊性增大、剧烈运动或腹部压力突然下降等原因引起卵巢蒂扭转。主要症状为突发性下腹剧痛、伴恶心呕吐等急腹症表现。腹部触诊患侧或全腹腹膜刺激征，妇科检查宫颈举痛，患侧可触包块。彩超检测患侧卵巢血供可助确诊。确诊后应及时开腹或腹腔镜下行患侧附件切除术。此并发症多发于一侧，患侧附件切除后键侧附件仍可维持正常激素水平及妊娠。二 取卵和取卵术后的风险（1）出血的风险阴道穹隆出血最常见，大多数压迫止血，极少数 缝合止血。损伤卵巢动静脉，出血多，有时需开腹。（2）感染和脓肿的风险 严重 0.24%-0.3% 与刺激后卵巢增大及IV
13、F本 身操 作程序有关，取卵后卵巢增大伴腹痛感，发热。 需用抗生素治疗。（3）损伤邻 近器官的风险膀胱，直肠等三 宫外孕及同时非同位妊娠 IVF后宫外孕发生率4-5%,自然妊娠为0.4-1.15% 。IVF后同时非同位妊娠发生率0.9%,自然妊娠为0.003%。宫内见到孕囊之前，严密监测。宫内虽见到孕囊，但出现难以解释的症状时，应想到同时非同位妊娠可能四 ART后的自然流产风险增高1.超促排卵，大量卵泡发育使雌激素浓度增高，子宫内膜种植窗提前关闭，同时损害了卵母细胞质量。2.GnRh-a的应用引起黄体功能不全，导致流产发生。3.IVF多胎发生率高，随着胎数增加流产率增加。4.不孕患者多次宫腔操
14、作，宫颈管损伤，至宫颈机能不全。5.与不孕患者自身危险因素有关。五 ART后的妊娠过程体外受精出生儿童神经系统疾病的发生率增高，主要因为多胎妊娠发生率高，而与IVF技术本身无关。在出生的单胎妊娠中，早产，宫内发育受限，小于胎龄儿，子痫前期的发生率增高。IVF技术剖宫产率高。六 发生大体畸形的风险 多项研究表明，ICSI后出生儿童大体畸形总的风险高于IVF后或自然妊娠出生者，原因不详。有报道称，ART后儿童发生基因组印记错误 的风险高，有可能与体外培养环境改变有关。七 不孕作为危险因素 除了体外培养环境或受精技术外，不孕或低生育力本身也是后代发生大体畸形或基因组印记错误 的影响因素。可能存在未被发现的因素使一些夫妇生育力降低，直接导致他们接受ART技术，但ART技术不一定能消除不良因素的影响
