李承晏教授-抗血小板药物的选择

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1、 缺血性脑卒中二级预防 的抗血小板药物选择卒中危害严重的全球性问题数值为死亡百分比。 IHD = 缺血性心脏病; COPD = 慢性阻塞性肺病; HIV = 人类免疫缺陷病毒; AIDS = 获得性免疫缺陷综合症; CVD = 心血管病WHO The World Heart Report 1999, Nikkei Medical 1999, Japan Welfare Ministry 1997非洲Pneumonia Diarrhoea Perinatal death10.0 8.2 7.6 5.5MalariaHIV infection /AIDS欧洲IHD StrokePneumoniaL

2、ung cancer13.7 4.2 3.6 2.725.5COPD地中海东部地区IHD PneumoniaPerinatal deathDiarrhoea9.1 7.4 7.3 5.3Stroke13.6西太平洋IHD Pneumonia Suicide12.0 11.1 4.0Stroke14.3COPD3.8日本IHDStroke Stomach cancer8.6 7.9 5.4 5.4Pneumonia 15.2Lung cancer东南亚IHDDiarrhoeaStroke Perinatal death9.3 6.6 6.5 6.013.8美洲 IHDPneumonia Lung

3、 cancer Traffic accident10.3 4.2 3.2 3.1Stroke17.9Peumonia我国是全球卒中的第一大国中国3个城市的卒中发病率年龄校正的发病率（10万/年）我国每年新发脑卒中200万人 ，卒中死亡人数165万人每年因卒中死亡的人数（万）World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. Stroke,2006,37:63- 68.3个国家每年卒中死亡人数13576.1150020406080100120140160北京上海长沙016577 51204060801001201401601

4、80中国印度俄罗斯以时间计算v每12秒有一 个中国人发 生卒中 v每21秒有一 个中国人死 于卒中血小板聚集血小板聚集 形成血栓形成血栓 血小板血小板内皮细胞内皮细胞内皮下腔内皮下腔血小板粘附到内血小板粘附到内皮下腔皮下腔血小板血栓血小板血栓血小板活化是动脉血栓形成的关键血流中的正常血小板血流中的正常血小板 血小板粘附于损伤血小板粘附于损伤 的内皮表面并被激活的内皮表面并被激活 6Absolute Effects of Antiplatelet TherapyPrevious Stroke or TIA(mean treatment duration 3 years)BMJ 2002,324:

5、71胶原 凝血酶 TXA2ADP纤维蛋白原 受体TXATXA2 2ADPADP双密达莫磷酸二酯酶ADPADPGPIIb/IIIa活化活化 COXCOX氯吡格雷阿司匹林ADP = adenosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.口服抗血小板药物的作用机制抗血小板药物vAspirin vClopidogrel vAspirin+Clopidogrel2009 ATT 汇总分析阿司匹林预防血管疾病荟萃分析v 16 个二级预防试验v 170

6、00 例心脑血管疾病患者v 阿司匹林 VS 安慰剂v 观察阿司匹林的疗效与安全性Lancet,2009,373: 1849-1860 阿司匹林有效预防心脑血管事件复发 缺血性卒中风险下降1/5 1/5 心血管事件风险下降1/5 1/5 出血性卒中没有明显增加 严重血管性事件风险下降1/5 1/5 Lancet,2009,373: 1849-1860. 16 个二级预防试验；17000 例心脑血管疾病高危患者；阿司匹林 vs.安慰剂2009 ATT 荟萃分析结论ATT:国际抗栓临床试验协作组CAPRIEv比较较Clopidogrel (75 mg/d) 和 Aspirin (325 mg/d)减

7、少缺血性 卒中、心梗和血管病再发发和 死亡的有效和安全性 v随访访1年各组病人组成卒中 心梗 血管病Clop ASACumulative risk of Ischaemic stroke, myocardial infarction, or vascular death8.7%亚组亚组 分析vHowever, the positive results of this study were driven by the PAD subgroup, which experienced a relative risk reduction of 23.8% (95% confidence interva

8、l; neither the poststroke nor post-MI subgroups benefited from clopidogrel compared with aspirin.不良反应vClopidogrel组严重皮疹和严重 腹泻的发生率高于Aspirin 组 vAspirin 组胃肠道不适、胃出 血的发生率高于Clopidogrel组结 论vClopidogrel减少了总缺血事件 相对危险的8.7%，但主要减少 的是周围血管病的相对危险（ 23.8%），而没有减少心脏缺 血（3.7%）和缺血性卒中（ 7.3%）的相对危险（P0.05）结 论vClopidogrel组皮疹(p

9、=0017)和 腹泻(p=0080)副反应高于 Aspirin 组 vAspirin 组胃肠道不适 (p=0096)、胃出血(p=005) 的 发生率高于Clopidogrel组Lancet 1996; 348: 132939MATCHvMATCH研究是一个随机、双 盲、安慰剂对剂对 照的临临床试验试验 v一组组服用Clopidogrel (75 mg/d )+Aspirin (75 mg/d)，另一组组服 用Clopidogrel (75 mg/d )+安慰 剂剂，随访访18月主要 终点 事件 无差 异RRR: 6.4% vClopidogrelAspirin组绝对组绝对 危险险比Clopi

10、dogrel减少了1%次要终终点事件无差异vAspirin Clopidogrel 组组出血事件 多于 Clopidogrel组组（P0.0001)结 论v在近期有缺血性卒中或TIA病 人，合用Aspirin 与Clopidogrel 不能减少缺血事件，但增加了 出血的发生率Lancet 2004; 364: 33137结 论Aspirin Clopidogrel vv卒中绝对危险卒中绝对危险1%1% vv致死出血绝对危险致死出血绝对危险1.3%1.3%出血并发症 v出血是所有抗栓药的并发症 v 缺血性卒中后微出血和出血转 化发生率高提示缺血事件可使 血管床对出血更敏感，抗栓药 物会增加出血的

11、危险 v近期发表了抗栓药出血的分析Am J Cardiol 2009;103:1107-1112v单用Aspirin (325 mg/d)总 出血率为 4.8% ，Clopidogrel 为 2.9% ， Aspirin ER- DP为3.6% ， Aspirin Clopidogrel为 10.1%，抗凝药 为16.8% Am J Cardiol 2009;103:1107-1112每年总的出血发生率4.8% 2.9%3.6% 10.1%16.8%v单用Aspirin (325 mg/d)大 出血率为 1% ，Clopidogrel 为 0.85% ， Aspirin ER- DP为0.93

12、% ， Aspirin Clopidogrel为 1.7%，抗凝药 为2.5%Am J Cardiol 2009;103:1107-1112每年大的出血发生率1%0.85%0.93%1.7%2.5%Aspirin 还是Clopidogrelv埃森卒中危险评分（Essen）3分 者推荐首选氯吡格雷？评分的依据v资料来源于CAPRIR试验*30v将病人每年卒中的危险按大于或 小于4分为高危险组和低危险组*32v低危险组没有差异，高危险 组（36分）Clopidogrel 优 于Aspirin，而更高危险组病 例数太少v在这些高危险的病人中 Clopidorgel 优于Aspirin 的绝 对益处似

13、乎应扩大这是依据来源（参考文献15）Stroke. 2004;35:528-53v仍然是将缺血性卒中、心梗 和周围血管病一起统计Stroke. 2004;35:528-53*36没将缺血性卒中、心梗和周围血管病分开算Clopidogrel与Aspirinv将IS、MI、PD三者混合计 算Clopidogrel优于Aspirinv仍没有证明在缺血性卒中的 二级预防上Clopidogrel优于 Aspirin亚组亚组 分析vHowever, the positive results of this study were driven by the PAD subgroup, which exper

14、ienced a relative risk reduction of 23.8% (95% confidence interval; neither the poststroke nor post-MI subgroups benefited from clopidogrel compared with aspirin.结 论v抗血小板药物是缺血性卒中二级 预防的一线选择 v选择阿司匹林或氯吡格雷都无可 非议 v循证医学还无证据证明这两种药 物谁更优越中国卒中患者抗血小板治疗现状天坛医院神经内科门诊调查 607 例既往卒中 / TIA 患者26.9% 未接受抗血小板治疗34.7% 的患者阿司

15、匹林使用剂量 40 mg/d吴敌,王伊龙等.中华老年心脑血管病杂志,2006,05:325- 328. 我国阿司匹林低处方率令人担忧2003 年IMS调查显示，中国卒中患者的阿司匹林使用率不足14%！It Is Time To Take Action阿司匹林使用剂量不足我国常见问题研究样本量阿司匹林剂量过低的患 者比例（）研究110065%研究224063%杨靖等，中国医药导刊,2005,7：116-119. 张涓等，中华全科医师杂志,2005,4：412-415.我国门诊服用阿司匹林的患者超过60%剂量不足， 仅25-74mg/日“对来就诊的缺血性卒中患者处方阿司匹林,并叮嘱其坚持长期服用”医生的职责小 结服用抗血小板药物是缺血性卒中预防的重要手段1234阿斯匹林与氯吡格雷的预防效果相近阿斯匹林与氯吡格雷联合 使用弊多利少中国缺血性脑卒中病人服用抗血小板药物多不规范氯吡格雷v心梗服用氯吡格雷的患者中，携 带CYP2CP19功能丧失等位基因者 心血管事件发生率更高 v携带CYP2CP19功能降低等位基因 者服用氯吡格雷后，药物代谢活 性低、血小板抑制力低、心血管 事件发生率高